Содержание

Нейропсихическое развитие детей — рефлексы новорожденных, развитие речи

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Нервная система ответственна за все процессы в организме человека. Благодаря нервной системе в организме человека сочетаются метаболические процессы, которые в различных тканях протекают по различной схеме, и отношения с окружающей внешней средой. Необходимо понимать тот факт, что развитие нервной системы, в частности головного мозга, не подходит к концу при рождении ребёнка.

Масса головного мозга

Масса головного мозга ребёнка относительно массы его тела — большая. Для проявления ясности можно сравнить массу новорожденного и взрослого человека. У новорожденного на 1 кг массы приходится около 100-110 г мозга, у взрослого данная масса — в 5 раз меньше.

Спинной мозг

Спинной мозг к рождению ребёнка является более развитым, нежели головной. Постепенно, по мере роста и развития ребёнка, состав головного и спинного мозга меняется. В головном мозге снижается количество воды, накапливается белковое вещество. Также изменяется его структура. Дифференциация нервных клеток приблизительно к 8 годам достигает строения взрослого человека.
Покрытие нервных путей миелином протекает до взрослого возраста. Таким образом, в старшем подростковом возрасте отдельные нейроны, как правило периферические, не покрыты миелиновой оболочкой. Миелиновая оболочка необходима для защиты нервной клетки и координации движений. О миелинизации можно судить по скорости проведения возбуждения по нервным волокнам и по тому, как быстро производится ответная реакция.
Кровоснабжение нервных структур у детей в несколько раз превышает кровоснабжение взрослого человека. Данная способность объясняется богатой капиллярной сетью, которая развивается и после рождения. Потребность мозга в кислороде у детей выше, чем у взрослых, в связи с развитием и ростом.

Рефлексы новорожденного

Ребёнок рождается с рядом рефлексов, которые помогают в оценке нейропсихического развития. Данная оценка должна проводиться с определёнными условиями:

  • тёплое помещение;
  • ребёнок должен быть бодрым, чистым, сухим и накормленным;
  • все манипуляции должны быть безболезненными;
  • рефлексы оцениваются в трёх основных положениях: в положении на спине, животе и вертикальном.

Ниже описаны распространённые рефлексы, наблюдаемые при анализе нейропсихического развития:
Хоботковый рефлекс
Результатом является вытягивание губ в виде хобота при лёгком ударе пальцем по губам ребёнка.
Сосательный рефлекс
Пропадает в возрасте одного года. Данный рефлекс проявляется тогда, когда ребёнок первый раз получает соску или грудь.
Поисковый рефлекс
Пропадает к концу первого года жизни. При поглаживании кожи возле угла рта, не касаясь его, ребёнок поворачивается в ту сторону, опускается губа и язык отклоняется в сторону раздражителя.
Хватательный рефлекс
При раздражении ладони ребёнок захватывает предмет — как правило, пальцы того, кто исследует. Такого же эффекта можно добиться при раздражении основания II-III пальцев ног — происходит сгибание пальцев.

Рефлекс Бабинского
Штриховое раздражение стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает разгибание большого и сгибание остальных пальцев. В течение первых двух лет рефлекс считается физиологическим.
Лабиринтный тонический рефлекс
Меняют положение головы в пространстве. Рефлекс достигается благодаря повышенному тонусу мышц — разгибателей спины, шеи и ног. При повороте ребёнка на живот увеличивается тонус сгибателей спины, шеи и конечностей.
Рефлексы Ландау (нижний и верхний)
Верхний рефлекс Ландау
Данный рефлекс формируется к 4 месяцам жизни. В положении на животе ребёнок поднимает голову и туловище путём упора рук на поверхность, на которой лежит.
Нижний рефлекс Ландау
Данный рефлекс проявляется в возрасте 5-6 месяцев. Рефлекс проявляется разгибанием и поднимаем ног в положении лёжа.
Помимо вышеперечисленных, существует множество других рефлексов. Каждый врач, осматривая ребёнка, должен определить присутствие патологических рефлексов.

Двигательная активность ребёнка. Особенности развития

По мере внутриутробного развития плод совершает различные движения, тем самым обеспечивая себе удобное положение. Таким образом, поза, в которой находится плод, способствует уменьшению давления на стенку матки и благоприятному течению беременности.
С самого начала ребёнок указывает на свою способность к движению. Повороты головки, туловища, отталкивание ножками — всё это чувствует будущая мать. Движения ребёнка отражают уровень развития его рефлекторной деятельности.
Благодаря движениям ребёнка, и его приспособленности, облегчается процесс родов.

Двигательное развитие новорождённого

Движения новорожденного отличаются своей хаотичностью и отсутствием координации, которая развивается поэтапно после рождения.
Постепенно, с общим развитием ребёнка, движения становятся более скоординированными и целенаправленными. Процесс развития двигательной активности весьма сложен, и носит поэтапный характер:

  • 2-3 неделя. На данном этапе, развиваются мышцы глаз, благодаря чему ребенок может фиксировать свой взгляд на предмете (в начале — более ярком), затем ребёнок может наблюдать за предметом в движении благодаря развитию шейных мышц. Он может наблюдать за высоко поднятым предметом и поворачивать голову в ту сторону, где, например, находится игрушка.
  • Возраст 1 – 1,5 месяца. На данном этапе ребёнок совершает координированные движения руками, а именно — изучает своё лицо. В дальнейшем поднимает руки над головой в целях изучить себя. Также в этом возрасте ребёнок может держать голову.
  • Возраст 3-3,5 месяца. Ребёнок изучает свое положение и место, где он спит. На данном этапе сформировываются целенаправленные движения. Ребёнок изучает пальцы рук и игрушки, которые висят над его кроватью. При этом чем меньше по размерам игрушка, тем быстрее пойдёт процесс развития.
  • Возраст 12-13 недель. В этот период ребёнок держит двумя руками предметы, а именно одеяльце, игрушки и другие мягкие предметы, которые его окружают.
  • Начиная с 5 месяца хватательные движения напоминают движения взрослого человека. Разумеется они сопровождаются множеством других сопутствующих лишних движений. Как правило, ребёнок в основном берёт предметы ладонью — пальцы играют меньшую роль, являются вспомогательным звеном, чтобы приблизить игрушку к ладони. Помимо того, в акте хватания нередко участвуют и другие группы мышц. В этом возрасте ребёнок переворачивается со спины на живот, на 6 месяце — с живота на спину. Такие новые для ребёнка движения формируются благодаря развитию мышц спины, и их скоординированному сокращению.
  • На 6-7 месяце ребёнок в состоянии сидеть без поддержки взрослого, благодаря развитию мышц ног.
  • В возрасте 7-8 месяцев появляется согласованная работа между зрительным и двигательным анализатором. Благодаря этому действия и движения ребёнка становятся более скоординированными и целенаправленными.
  • К 9-10 месяцам хватание совершается с помощью смыкания большего, второго и третьего пальцев руки. Позже, в возрасте 1 года, ребёнок способен использовать дистальные фаланги указательного и большего пальцев, благодаря чему совершаются более сложные движения с участием мелких деталей.

Таким образом, ребёнок развивается, и с каждым следующим месяцем учится чему-то новому, познаёт себя и окружающий мир. Синхронные движения рук и ног помогают ребёнку двигаться, что увеличивает его кругозор.

Ползание и ходьба

Стандартным исходным положением является положение на животе, голова и плечевой пояс приподнят. Взгляд ребёнка ориентирован на игрушку либо предмет, находящийся впереди него.
В возрасте 6 месяцев начинаются первые попытки, которые могут закончиться не совсем удачно.
Более зрелое ползание с участием рук и ног проявляется в период 7-9 месяцев. К концу 9 месяца ребёнок усваивает позу на четвереньках.
В этом же возрасте начинаются более новые движения и эксперименты для ребёнка, а именно начало ходьбы. Данный процесс насколько сложен, настолько и интересен, поэтому большинство детей начинают быстро привыкать к ходьбе. Самым сложным элементом является первый шаг, поэтому дети начинают свой путь либо в манеже или кроватке, либо с помощью взрослых.
В возрасте 8-9 месяцев ребёнок, держась за кроватку, начинает вставать и потихоньку, держась за опору, передвигается по её периметру. Затем ребёнок начинает переступать с помощью взрослого, а именно держась двумя руками, спустя некоторое время — за одну руку.
Сроки развития ходьбы могут варьировать. Некоторые дети могут начинать свой путь в возрасте 1 года. Другие, более спокойные дети, начинают ходить в возрасте 1,5 года. Разумеется, походка отличается от таковой у детей постарше. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, спина в верхнем отделе наклонена вперёд, в нижнем отделе — наоборот. Помимо этого, малыш инстинктивно держит ручки у груди, таким образом обеспечивая страховку при возможном падении. Первые попытки могут быть неудачными, но ничего не происходит без ошибок. Походка отличается отсутствием баланса при движении, ноги широко расставлены, стопы направлены в стороны.
Таким этапным характером развиваются ходьба, движение руками и изучение более сложных процессов.
Уверенная ходьба устанавливается в возрасте 4-5 лет. При этом всё индивидуально, и может отличаться от каких-либо норм, поскольку каждый ребёнок уникален. С каждым годом ходьба становится всё более похожей на взрослую.
Механизму развития помогает участие родителей и их эмоциональная поддержка, так как ребёнок чувствует психологическую атмосферу в семье лучше всех.

Развитие общения и эмоционального статуса.
Развитие условнорефлекторной деятельности

Основной движущей силой в развитии рефлексов в первые месяцы жизни ребёнка является голод. Таким образом, когда ребёнок голоден, то демонстрирует это с помощью плача и крика. Мама берёт ребёнка на руки, он и постепенно успокаивается. Условные рефлексы развиваются медленно, и их дифференцировка начинается в возрасте 2-3 месяцев.
В возрасте 2 лет ребёнок достигает общего развития и совершенства.
Эмоциональный фон ребёнка близок больше к отрицательному характеру, так как все эмоции — это сигнал для родителей. Так, если малышу холодно, либо он голоден, либо у него возникли боли в животе, он с помощью крика привлекает к себе внимание. Такое проявление чувств является первой ступенькой в общении со взрослыми.
Взаимосвязь между матерью и ребёнком устанавливается очень рано, и с каждым днём возрастает.
Развитие общения, эмоций и условных рефлексов проходит в несколько периодов:

  • Первые дни жизни малыша интересует лишь его кормление. Поэтому в первые дни ребёнок только спит и ест, и это продолжается длительное время.
  • Начиная с 2-3 недели, после кормления ребёнок делает остановку и изучает лицо своей матери — вроде как совершает знакомство с той, кто его кормит, одевает и ухаживает за ним.
  • На 1-2 месяц жизни ребёнок уже знакомится не только после еды, и не только с матерью, но и с окружающими людьми. Акцентирует свой взгляд на незнакомых людях.
  • На 6-7 неделе ребёнок приветствует свою маму первой улыбкой. Постепенно его оживление будет более очевидным, так как участие в приветствии примут ручки и ножки.
  • Начиная с 9-12 недель ребёнок становится более раскрепощенным, двигательная активность сопровождается смехом, повизгиванием.
  • Распознавание близких и незнакомых людей устанавливается в возрасте 4 месяцев. Среди всех ребёнок выделяет свою маму, и поэтому в некоторых ситуациях может негативно отреагировать на то, что кто-то чужой взял его на руки. Реакция на незнакомого человека у некоторых детей бывает позитивная, то есть ребёнок улыбается, смеётся, но чаще даже такая реакция переходит в негативную. Как правило, этот элемент является самозащитой от опасности. Спустя некоторое время такое отношение пропадает, тем более, если взрослого человека он будет видеть чаще.
  • В возрасте 6-7 месяцев возникает интерес к предметам, в особенности к игрушкам, которые окружают его. В это же время увеличивается интерес ко взрослым, а именно к их речи. Ребёнок пытается повторять за ними какие-либо звуки, и первая речь ребёнка — это лепет.
  • Сенсорная речь является ключевым моментом в контакте ребёнка с внешним миром. Малыш понимает то, о чём говорят взрослые, и показывает это с помощью движения головой или протягиванием ручек в сторону предмета, о котором шла речь.
  • В возрасте 9 месяцев увеличивается запас эмоции. Они могут быть абсолютно разными, и на разных людей ребёнок реагирует разнообразно. В его поведении появляются элементы стеснительности — он понимает, что можно, а что нельзя. В дальнейшем на смену сенсорной приходит моторная речь.

Как любой отдельный этап в жизни, развитие речи также проходит в несколько периодов.

Развитие речи

Развитие речи напрямую зависит от созревания головного мозга и развития в общей целостности структур, отвечающих за общение. Таким образом, выделяют следующие этапы становления речи:
1. Начальный (подготовительный) этап. Как правило, начинается в возрасте 2-4 месяцев. В данный период ребёнок начинает произносить звуки, которые показывают, что ребёнок доволен либо нет. Это проявление называется гулением. Гуление вызывается положительными эмоциями — таким образом ребёнок показывает своё удовольствие и радость. Начиная с 7 месяцев гуление сменяется лепетом. Ребёнок произносит уже некоторые слоги, которые на слух более понятны для взрослого.
2. Зарождение сенсорной речи. Под термином «сенсорная речь» подразумевается лепет, который сочетается с пониманием значения слов, которые ребёнок слышит от взрослого. На этом этапе ребёнок реагирует на вопросы. Как правило, он зрительно наблюдает за предметом, о котором говорят вокруг. В возрасте одного года запас слов увеличивается, лепет обогащается с каждым днём. В этом возрасте запас понимаемых слов близок к 20. Ребёнок слушается, различает понятия «можно» и «нельзя». Также появляется интерес в общении со взрослыми. Ребёнок жестикулирует, машет ручками, приветствует по просьбе родителей незнакомых людей.
3. Становление моторной речи. У всех детей наступает этап, когда они не просто понимают слова, а когда хотят, чтобы поняли их. В возрасте 11 месяцев ребёнок произносит несколько слов (15-20), понимает их значение, и в дальнейшем развивает этот дар всё больше и больше. Девочки намного быстрее начинают говорить, нежели мальчики. Первыми словами всех детей являются простые слова, состоящие из одинаковых слогов, к примеру: мама, папа, ива, дядя. Ко второму году жизни запас увеличивается в 2 раза. Этот период считается одним из самых ярких и запоминающихся в жизни ребёнка. Малыш понимает связь между предложениями, и свободно воспринимает сказки со слов взрослого. Также в этот период очень хорошо развивается слуховая память. К концу второго года ребёнок уже лучше произносит слова, и словарь увеличивается до 300 слов.
Необходимо отметить, что благополучному развитию моторной речи ребёнка помогает общение с родителями. Если в один из этапов становления речи возникают проблемы, и родители не в состоянии справиться самостоятельно, то необходимо подумать о помощи логопеда. В любых ситуациях нужно помнить, что лишь забота и ласка помогают нормальному развитию, а негативные эмоции могут лишь затормозить и испугать малыша. Поэтому основная задача родителей заключается в сохранении и обеспечении семейной атмосферы.

Исследование рефлексов проводят в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оценивают в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происхо­дит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения.

Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей сто­роны.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавлива­нием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы.

Хватательный рефлекс состоит в схватывании и прочном удержива­нии пальцев врача, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавить на подошву у основания II—III пальцев, что приведет к подошвенному сгибанию пальцев.

Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ре­бенка, находящегося на руках у врача, резко опускают сантиметров на 20, а затем поднимают до исходного уровня; можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или произвести удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15—20 см, по обеим сторонам от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер схватывания.

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разги­бание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.

Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами головку. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище.

Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры ре­бенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движе­ния по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней.

Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совер­шает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползание» включаются руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препят­ствия.

Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит боль­шим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направ­лении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туло­вища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.

На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.

Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением положе­ния головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус в разгибателях шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то отмечается увеличение тонуса сгибателей шеи, спины, ко­нечностей.

Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгиба­нии головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей в руках и разгибателей в ногах. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей.

Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для проверки этого рефлекса ребенку, лежащему на спине, поворачивают голову в сторону так, чтобы его подбородок касался плеча. При этом происходит умень­шение тонуса конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание), и повышение тонуса противоположных конечностей.

Мезэнцефальные установочные рефлексы

Туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ре­бенка с опорой наблюдается выпрямление головы.

Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднима­ет голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе.

Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги.

Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы

Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.

Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища.

Степень выраженности безусловных рефлексов новорожденного мо­жет варьировать, что определяется типом нервной деятельности ребен­ка и его физиологическим состоянием, и поэтому, если рефлекс не вызывается или вызывается с трудом, его следует повторить не­сколько раз с некоторыми интервалами. Если рефлекс вызвать не удается, несмотря на повторные попытки, это свидетельствует о его угнетении. В противном случае, при чрезмерной живости рефлекса, вызываемого даже очень слабым раздражением, говорят о его патоло­гическом усилении (особенно это касается поискового, сосательного, хоботкового, ладонно-ротового и рефлекса Моро). Оценивая результа­ты исследований безусловных рефлексов новорожденных, учитывают наличие или отсутствие рефлекса, его симметричность, время появле­ния, силу ответа и соответствие возрасту ребенка. Если рефлекс вызывается у ребенка в том возрасте, в котором он должен отсутствовать, т. е. за пределами возрастной группы, то он считается патологическим.

Патологические признаки и методы их выявления

( по Бухановскому А.О. с соавт.).

Иерархия уровней функционирования организма

Признаки соответствующих уровней патологического функционирования организма

Методы

Психический

Психопатологические

Клинические: наблюдение, беседа, осмотр, изучение продуктов творчества, анамнез, экспериментально- психологические и нейропсихологические исследования и др.

Физиологический

Отражающие патофизиологические явления, в т.ч. высшей нервной деятельности)

Клинические и параклинические: физикальный (аускультация), неврологический, ЭЭГ, реоэнцефалогический, теомометрия и др.

Иммунологический и метаболический

Отражающие патоиммунные процессы нарушения метаболизма

Иммунологические, биохимические и т.д.

Структурный (образование и функционирование белков)

Структурные ( на уровнях молекулярном, органелл, клеточном, тканей, органов, систем)

Гистохимические, радиоизотопные, микроскопические, ультразвуковые, рентгенологические, физикальные (пальпация, перкуссия), антропометрические, эндоскопические, цитологические и т.д.

Генетический

Обнаруживающие мутацию генов или хромосом

Генетические, цитогенетические, генеалогический, близнецовый и т.д.

Совокупность симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного пациента, образует симптомокомплекс (синдром). Синдром — это строго формализованное описание симптомов, которые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с определенными нозологическими единицами. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов (психопатологических, вегето-висцеральных, неврологических, соматических). Особенности психопатологического синдрома связаны с характером и уровнем поражения определенных функциональных систем головного мозга, т. е. материального субстрата, и, естественно, с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенности психопатологического синдрома представляют собой следствие взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и адаптационными механизмами организма и личности и поэтому должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия. Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго формализовано, что дает возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни, т. е. к пониманию ее сущности.

Для более глубокого понимания структуры психопатологического синдрома следует разделять их на обязательные (среди них выделяются ведущие), дополнительные и факультативные симптомы.

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Без этих симптомов не существует данного синдрома, его отнесения к данной классификационной группе. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ним связаны. Именно они также позволяют выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от других сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — двигательная и интеллектуальная заторможенность- отнести к классическому варианту депрессивного синдрома. К дополнительным симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в рамках данного синдрома, но могут и отсутствовать. Например, при депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать депрессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, суицидальные мысли и действия. Факультативные симптомы еще меньше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут отражать патопластические факторы (“почвы”, личностные особенности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве факультативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлюцинации и др.

Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные позволяет отнести конкретное синдромальное образование к той или иной классификационной группе, а также выделить его в конкретный вид, определить форму, выраженность, типичный или атипичный вариант синдрома.

Психопатологические синдромы ни что-то застывшее, однообразное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромокинез (раздел семиотики). Но кроме возникновения, становления, развития и регресса психопатологического синдрома имеется и взаимосвязь синдромов (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет свой предпочтитательный синдромотаксис,

До настоящего времени остаются актуальными выводы, сформулированные в 30-е годы А. С. Кронфельдом, в результате критического анализа многочисленных работ наиболее известных то время психиатров:

  1. Синдромологические исследования целесообразны и плодотворны лишь постольку, поскольку они ведутся в рамках клинико-нозологической систематики. Противопоставление концепции “эндогенных процессов” (Э. Крепелин) и концепции “экзогенных типов реакций” (К. Бонгеффер) теоретически и клинически ошибочно, так как психопатологический синдром является результатом взаимодействия фило- и онтогенетической реактивной предрасположенности (по Э. Крепелину), “преформированных механизмов” и внешних болезнетворных факторов.

  2. Различные клинические формы психических болезней могут иметь один и тот же синдром, возникновение которого в определенной степени обусловлено своеобразием течения или локализации патологического процесса, дисгармоничностью конституциональных особенностей личности.

  3. При одной и той же клинической форме психического заболевания в различных случаях синдром может иметь различную структуру. Один и тот же синдром при одном и том же заболевании может вызываться патологическим процессом или возникать как реакция на него личности.

  4. Хотя психопатологический синдром не специфичен для определенной психической болезни, т. е. его появление не всегда обусловлено одним и тем же заболеванием, Но все же он принимает специфическую окраску того заболевания, при котором он возникает. Не синдром как таковой (он неспецифичен), а особенности его структуры в отдельных случаях позволяют определить, какая болезнь лежит в его основе. Эти особенности лишь относительно патогномичны, но свидетельствуют о том, что структура синдрома имеет или может иметь отношение к ведущим психическим расстройствам, обусловленным заболеванием. Клиническая проблема синдрома состоит в распознавании его структуры и в отношении этой структуры к болезненному процессу в целом.

  5. Одинаковые синдромы могут быть обусловлены не только конституцнональными особенностями личности, но и экзогенным процессом. Ни один синдром не может возникнуть лишь в результате эндогенных нарушений. Однако вопрос о существовании исключительно экзогенно обусловленных синдромов остается еще открытым.

  6. Индивидуально унаследованная патологическая реактивная предрасположенность может влиять на патогенез психозов, но никогда не становится определяющим (фактором этого патогенеза. Основа синдрома различна при различных ситуациях и формах заболеваний. Причем она “никоим образом не может быть исключительно наследственной, индивидуально-конституциональной”, хотя ее и следует учитывать наряду с другими факторами.

  7. Клиническое выражение психопатологического синдрома не всегда специфично в отношении вызванной его причины. Ведь в ряде случаев причина психопатологического синдрома лишь предполагаема, а его особенности зависят еще от быстроты (темпа) развития патологического процесса и многих других факторов. Например, по данным К. Джексона, клиническая форма психопатологического синдрома и его нозологическая типичность определяются четырьмя факторами: степенью глубины расстройства дифференциации “функциональной системы” (“диссолюция” более высоких функций и растормаживание менее дифференцированных), индивидуальными особенностями личности, темпом нарушения дифференциации функций и всеми остальными соматическими или экзогенными условиями.

Вопрос о нозологической типизации психопатологических синдромов до настоящего времени не решен. Это особенно ярко проявляется в так называемом сужении или расширении диагностики отдельных психозов, например, шизофрении, в отсутствии четких дифференциально-диагностических критериев понятий “психоз”, “непсихотические состояния”, “невроз”, в возникновении в диагностике взаимоисключающих тенденций — к нозологическому догматизму или единому- психозу. Психопатологические синдромы не существуют вне нозологически самостоятельных болезней.

Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм А. В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, включенных друг в друга: позитивных — эмоционально-гиперэстетические (в центре — астенический синдром, присущий всем болезням) (1); аффективные (депрессивные, маниакальные, смешанные) (II); невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически- ипохондрические ( III ); паранойяльные, вербальный галлюциноз (IV); галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V); помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние) (VI); парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII); психоорганические расстройства (IX); негативные — истощаемость психической деятельности (1), субъективно и объективно осознаваемые изменения “Я” (II—III), дисгармония личности (IV), снижение энергетического потенциала (V), снижение уровня и регресс личности (VI—VII), амнестические расстройства (VIII), тотальное слабоумие и психический маразм (IX). Им же сопоставлены укрупненные позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. В рамках 1 уровня рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболеваниям. Синдромы 1—III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза; 1—IV — сложного (атипичного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозом (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); 1—V — шизофрении, 1—VI — экзогенным психозам, 1—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и органическими психозами, 1—VIII — эпилептической болезни, 1—IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга.

Таким образом, А. В.Снежневский весьма схематично (на уровне семиотики) представил современные взгляды на соотношение психопатологических симптомов и синдромов в структуре различных нозологических единиц. Что в значительной мере облегчило понимание проблемы синдромологии и нозологии в психиатрии, но только на уровне психопатологических расстройств. Что же касается сомато-неврологической и другой симптоматики, которая входит в клиническую картину каждой психической болезни, то автором она лишь подразумевается, но не учитывается. А ведь в качестве этиологических факторов психических болезней могут выступать инфекции, интоксикации, механические и психические травмы, соматические заболевания, а также наследственная предрасположенность при провоцирующей роли экзогенных и соматогенных воздействий. За ними скрываются, помимо синдромокинеза и синдромотаксиса, индивидуально-личностные особенности, биохимические, иммунологические, патоморфологические, физиологические и другие звенья патогенеза.

По этиологической принадлежности выделяют следующие группы психических заболеваний:

1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультфакториальные) болезни, патогенез которых формируется, в основном, изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.

2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней среды (инфекции, интоксикации, механические травмы и др.), при взаимодействии с организмом вызывает его повреждение, в том числе головного мозга, обусловливая патогенез болезни. 3. Психогенные, где этиологическим фактором выступает психотравма — взаимодействие с личностью с неприемлемой для нее ситуацией в системе межличностных отношений.

Диагностика основывается на установлении различия между сходными по симптоматике н течению психическими заболеваниями с учетом явлений патоморфоза, в том числе лекарственного (патометаморфоз). Дифференциально-диагностические критерии: 1) особенности данных анамнеза; 2) возраст к началу болезни; 3) тип дебюта и темп его развития (острое, подострое, постепенное); 4) особенности клинических проявлений (ведущий синдром и его динамика, типичность и специфичность симптомов); 5) тип течения (прогредиентное, приступообразное, по типу реакции, развития, эпизода); 6) особенности выхода из болезненного состояния (ремиссия, светлый промежуток, дефектное состояние, его тип); 7) данные лабораторных исследований (биохимических, патопсихологических, электроэнцефалографических и др.); 8) данные сомато-неврологического исследования; 9) особенности отношения больного к своей болезни.

Патоморфоз — видоизменение клиники психических заболеваний. Различают: интерпатоморфоз — изменение соотношений между отдельными нозологическими единицами; интранозоморфоз — изменение клиники определенной болезни в пределах свойственных ей синдромов, последовательность их развития, соотношения между формами течения; интрасиндромальный патоморфоз — изменение симптоматики и ее выраженности; патометаморфоз — изменение клиники заболеваний вследствие использования современных методов лечения. Считают, что патоморфоз, помимо лечения, обусловлен комплексом социальных и биологических факторов. Однако в настоящее время успешно распознаются начальные нередко выраженные проявления психических заболеваний, в том числе так называемые атипичные, замаскированные, скрытые их формы.

В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и исход. Дебют болезни — это первые признаки болезни, чаще кратковременные, невыраженные, но могут быть и ярко представлены в виде четкого психопатологического синдрома. Инициальный период — наличие неспецифических, непсихотических общесоматических, вегетативных, неврозоподобпых, психопатоподобных или аффективных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромокинез, синдромотаксис. Исходом может быть: полное выздоровление, светлый промежуток (интермиссия), ремиссия (редукция части позитивной симптома тики при сохранении негативной), глубокий дефект (необратимый негативный симптомокомплекс), смерть.

Типы течения психических заболеваний: 1) процессуальный —характеризуется прогредиентным развитием симптоматики с образованием дефекта психической деятельности — деменции (слабоумия), специфичной для данной нозологической формы (например, шизофрения — апатико-абулическое слабоумие, церебральный атеросклероз — тотальное органическое слабоумие и др.); 2) возможны различные клинические варианты процессуального развития симптоматики — непрерывно-прогредиентный, ремиттирующий, рекуррентный (периодический), стационарный; процессуальное течение заболевания не исключает возможности остановки процесса, компенсации нарушенных функций (регредиентный тип течения), особенно вследствие применения современных средств патогенетической терапии; 2) циркулярный (по типу приступов, фаз) — характеризуется чередованием психотических состояний длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и “светлых промежутков” от нескольких месяцев до нескольких лет; фаза начинается и заканчивается постепенно с выходом в доболезненное состояние; в основе фазовых состояний лежат нарушения эффективности, связанные с особенностями преморбидной почвы, отражающей предрасположение к заболеванию (например, маниакально-депрессивный психоз); 3) течение по типу реакции — характеризуется прямой зависимостью развития психического расстройства от действия внешней причины (чаще ситуационного характера) ; на формирование клинической картины и длительность реакции оказывают влияние особенности личности, возраст, соматическое состояние (например, при психогенных заболеваниях); 4) течение по типу развития (астенического, ананкастического, ипохондрического, сутяжного, параноического и др.) обусловлено сочетанным влиянием медленно и нерезко действующих психогенно-травматических причин и преморбидной характерологической,

чаще психопатической, почвы; характеризуется постепенным, медленным накоплением психопатологических признаков (бредообразования, астенических, истерических черт и т. и.) без образования слабоумия. У лиц с последствием черепно-мозговой травмы, органического заболевания головного мозга возможны синдромы развития; 5) течение по типу эпизода — характеризуется острым началом, чаще с расстройством сознания, кратковременным течением и выходом в доболезненное состояние (например, сумеречное состояние).

В диагностическом процессе участвуют два субъекта — врач и больной. От правдивости второго и клинического мышления первого зависит правильная диагностика болезни. Определить сущность врачебного мышления пытались многие видные клиницисты. “Под клиническим мышлением, — пишут А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, — понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни”.

В качестве общих требований к клиническому мышлению они выдвигают следующие:

  1. Творческий подход к каждому конкретному больному, недопустимость упрощенного подхода в диагностике и лечении (применения различного рода шаблонных схем лечения).

  2. Целенаправленность мышления — умение создавать диагностические гипотезы, основываясь на клинических фактах, стремление к наиболее обоснованной оценке характера заболевания и выбору адекватных методов его терапии, без предвзятости суждения и подгонки фактов под заданную схему.

  3. Концентрированность — умение выделять главное, несмотря на полиморфизм клинических проявлений болезни, с целью ее диагностики и лечения.

  4. Гибкость- способность к быстрой мобилизации своих знаний и клинического опыта, к изменению хода своих рассуждений в связи с динамикой болезненного процесса.

  5. Объективность — способность к правильной оценке клинических проявлений болезни, критическое отношение к своим предыдущим выводам, исключающее субъективизм оценки и игнорирование фактов, противоречащих диагностической гипотезе.

  6. Решительность (самостоятельность) — умение принимать диагностические и терапевтические решения, несмотря на довольно частый в клинической практике дефицит информации, и проводить их в жизнь.

К общим условиям, обеспечивающим эффективность врачебного мышления, указанные авторы относили высокий уровень знаний врача, их систематическое совершенствование и пополнение.

Таким образом, врачебное мышление — это творческий процесс, значительно отличающийся от мыслительных операций, выполняемых в своей профессиональной деятельности другими специалистами.

Алгоритм диагностического процесса

Задача

Способ решения

Уровень диагноза

Результат

Обнаружение и выделение явных признаков феномена болезни

Клинический метод обследования: наблюдение, изучение продуктов творчества, анамнез, знакомство с медицинской документацией

Констатация факта заболевания

Решение о необходимости проведения процесса диагностики

Определение симптомов, первичного симптомокомплекса, синдрома, синдромогенеза, синдромокинеза

Клинический анализ признаков феномена болезни, дифференц. диагностика на уровне симптомов, синдромов, их терминологического типирования и систематизация

Синдромальный диагноз

Планирование направленного дополнительного обследования, решение неотложных социальных вопросов, симптоматическая терапия

Выделение скрытых признаков феномена болезни: симптомы, синдромы, их типирование, синдромокинез, распознавание, синдромотаксиса, предположение о роде болезни

Направленное дополнительное клиническое дообследование, клинический анализ признаков феномена болезни с уточнением типа синдрома, струткрно- диагностический анализ всей психопатологической симптоматики

Диагностическая гипотеза

Планирование параклинического обследования, назначение симптоматического лечения

Выявление полного синдрома, определение вида болезни и ее типа

Параклиническое обследование, дифференциальная диагностика на уровне диагностических гипотез

Нозологический диагноз с типированием формы течения

Проведение лечения на основе общих принципов терапии данной нозологической единицы

Формирование индивидуального всеобъемлющего диагноза

Обобщение полученной информации с учетом предиспозиционных личностных и ситуационных факторов

Всеобъемлющий индивидуальный методологически полный нозологический диагноз с прогнозом

Проведение дифференц. инд. терапии, вторичной и третичной профилактики, реадаптации и реабилитации, решение социально- правовых вопросов и т.п.

В.Х. Васильченко выделял два вида диагноза болезни: диагноз узнавания и диагноз методический. Диагноз узнавания опирается на память, интуицию, на аналогию из своего прошлого опыта, из учебников, статей, монографий. Методический диагноз базируется на изучении всех характерных симптомов, симптомокомплекса, позитивных и негативных синдромов, синдромокинеза, синдромотаксиса, особенностей течения болезни в целом.

Диагноз есть отражение наших знаний и умений на данном этапе науки. До сих пор остаются справедливыми слова С. П. Боткина: “Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять… Могут появиться новые факты, которые могут изменить процесс или увеличить его вероятность”. Правильная диагностика — это правильная терапия и социально-реабилитационный процесс в психиатрии.

Овладение принципами диагностики — профессиональный долг врача— невозможно без овладения семиотикой психических болезней — общей психопатологией — психиатрической “азбукой”, которая является базисом диагностического процесса.

Этапы диагностики схематично представлены в алгоритме диагностического процесса (табл. 2).

Нормальное развитие и патологические признаки часть 2

ЧЕТВЕРТЫЙ ПЕРИОД (6—9 мес)
НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Четвертый период характеризуется бурным развитием интегративных и сенсорно-ситуационных связей, нормализацией мышечного тонуса, активным изменением позы ребенка и развитием целенаправленных движений.
Поза и мышечный тонус.
На спине. При нормализации мышечного тонуса и развитии двигательной активности ребенок может произвольно менять позу: поворачивается со спины на бок и на живот, самостоятельно садится через поворот. Сопротивление пассивным движениям умеренное. Двигательная активность в конечностях не ограничена.
Тракция за руки. Голова, туловище, ноги активно подтягиваются к рукам, ответная реакция очень быстрая, тракцию можно проводить за одну руку. К концу периода при тракции ребенок может сразу встать на ноги.
На животе. К 7—8-му месяцу уже хорошо сформирована экстензорная поза в положении на животе, выражен поясничный лордоз, ребенок произвольно меняет позу. Из положения лежа на животе он поворачивается на спину, встает на четвереньки, пытается передвигаться (ползание). В 8—9 мес ребенок начинает самостоятельно вставать, ухватившись за сетку кровати или манежа.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Наряду с верхним появляется и нижний рефлекс Ландау: ребенок разгибает голову, верхнюю часть туловища, а затем таз и ноги, образуя дугу, открытую кверху. Эту позу он не в состоянии долго удерживать, под влиянием силы тяжести туловище свисает.
Спустя некоторое время рефлекс можно вызвать повторно. Оптическая реакция опоры постепенно совершенствуется, и к концу периода ребенок быстро вытягивает руки в любом направлении. В вертикальном положении контроль головы и опорная реакция ног выражены хорошо и включаются в разнообразные целенаправленные движения.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы полностью заторможены, поэтому не оказывают патологического влияния на мышечный тонус, но при разнообразных двигательных реакциях иногда можно отметить их отдельные фрагменты.
Безусловные рефлексы не вызываются. Они заторможены даже у недоношенных, незрелых и гипервозбудимых детей.
Реакции выпрямления и равновесия. В преобладающую общую экстензию в положении на животе и флексию на спине начинают включаться произвольные движения, которые приводят к частичному торможению и видоизменению выпрямляющих реакций туловища. Ребенок поворачивается с торсией, сидит, встает на колени, ползает, разнообразятся движения рук и ног. После 6 мес. одновременно с развитием реакций выпрямления начинают формироваться реакции равновесия, вначале в положении на животе и на спине, затем сидя, на четвереньках и стоя. В положении на животе ребенок переносит центр тяжести с одной руки на другую; опираясь на одну руку, другой тянется к игрушке. К 7— 8 мес. он осваивает повороты с живота на спину. Из положения на спине, используя общее сгибание и повороты, начинает самостоятельно садиться. Некоторые дети предпочитают садиться из положения на животе. В течение четвертого периода ребенок постепенно учится сохранять равновесие в позе сидя. Одновременно с умением самостоятельно сидеть и садиться осваивает ползание вначале на животе, а затем на четвереньках с сохранением равновесия. К 8—9 мес. уже появляются попытки принять вертикальную позу и передвигаться. Совершенствуется функция рук: быстрое хватание в различных направлениях, перекладывание предмета из одной руки в другую.
Голосовые реакции. В начале периода появляются короткие лепетные звуки, затем лепет становится более активным, обогащается новыми звуками, интонациями. К 9 мес. в лепете появляются разнообразные звуковые сочетания, интонационно-мелодическая имитация фразы, подражание взрослому и самому себе.
Эмоциональные и психические реакции. Отличительной особенностью этого периода является постоянное сосредоточение на каком-либо виде деятельности. Ребенок берет игрушки, ощупывает их, трясет ими, тянет в рот, похлопывает по ним рукой. Сидя на руках у взрослого, он осматривает и ощупывает лицо, детали одежды, украшения. Его действия сопровождаются выразительной мимикой, разнообразными по интонации голосовыми реакциями (удивление, радость, неудовольствие). Все это — проявления активной познавательной деятельности, которая формируется на основе зрительно-моторного манипулятивного поведения. Ориентировочная реакция все чаще переходит в познавательный интерес, готовность к совместной игровой деятельности. К 8—9 мес. ребенок начинает общаться со взрослым с помощью жестов: тянется, чтобы его взяли на руки, направляет руки к далекому предмету, демонстрирует ситуационное понимание обращенной речи, отвечает действием на словесную инструкцию, стремится к подражанию (смотрит на «огонек», нюхает цветок, играет «в ладушки», ищет спрятанную игрушку).
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Поза и мышечный тонус.
На спине. Патологическая поза отчетливо выражена и зависит от типа и степени нарушения мышечного тонуса. Ребенок не может самостоятельно ее изменить, а при помощи взрослых делает это с большим трудом и неохотно. Отмечается отчетливое сопротивление пассивным движениям. Снижен объем произвольной двигательной активности. Даже при легких формах спастической диплегии или гемипарезе всегда можно выявить мышечную гипертонию. В сомнительных случаях следует провести диагностические пробы, описанные в предыдущем разделе.
При гемипарезах пораженная рука более согнута и приведена к туловищу, чем на предыдущих этапах. Отмечается тенденция к разгибательному положению ноги.
Дети с мышечной гипотонией предпочитают лежать на спине. Снижено сопротивление пассивным движениям. У детей с гипотонией, на фоне которой формируются спастические формы церебральных параличей, мышечный тонус нарастает более отчетливо. В зависимости от преобладающего типа мышечного тонуса (флексорный или экстензорный), соответственно меняется поза головы, туловища и конечностей. Дистонические атаки, появившиеся на предыдущем этапе, становятся выраженными, учащаются. В покое мышечный тонус снижен, а в момент возбуждения повышается по экстензорному типу, активизируются тонические шейные и лабиринтный рефлексы, ребенок выгибается, запрокидывает голову, конечности разогнуты. Дистонические атаки возникают при любых эмоциональных реакциях, попытке к движению.
При тракции за руки голова запрокидывается в той или иной степени в зависимости от тяжести нарушения мышечного тонуса и выраженности тонических реакций. При гемипарезе уже отчетливо ощущается сопротивление разгибанию паретичной руки.
На животе выявляется значительное повышение мышечного тонуса. Не формируется разгибательная поза, характерная для здорового ребенка, либо развитие остается на уровне одного из предыдущих этапов. Ребенок не любит лежать на животе, поскольку не может произвольно изменить позу. При гемипарезе или резко выраженном АШТ-рефлексе поза на животе может быть асимметричной. Если наряду с тоническими рефлекторными реакциями и аномальным мышечным тонусом реакции выпрямления и равновесия все же развиваются, патологическая поза будет менее отчетливой.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау отсутствует либо в той или иной степени выражен только верхний. Разгибание головы и верхней части туловища может быть асимметричным. Оптическая реакция опоры рук отсутствует или асимметричная, при этом руки полуразогнуты или отведены в стороны. В вертикальном положении возможны различные варианты нарушения контроля головы в зависимости от тяжести двигательных расстройств: от полного отсутствия до удовлетворительного. Это наблюдается у детей как с повышенным, так и с пониженным мышечным тонусом. В состоянии вертикального подвешивания при гипертонусе ноги напряжены, разогнуты, приведены, перекрещены. При гемипарезе пораженная нога больше разогнута. На опоре при спастичности положительная поддерживающая реакция становится более выраженной, чем в третий период. Она возникает сразу, как только стопы коснулись опоры (см. рис.40). При попытке шаговых движений ребенок становится на носки, может быть перекрест ног. В легких случаях поддерживающая реакция не такая яркая, отсутствует перекрест, ребенок иногда становится на полную стопу.
У детей с мышечной гипотонией опорная реакция ног нарушена, как и в предыдущий период. Если на фоне мышечной гипотонии возникают дистонические атаки, то в момент повышения мышечного тонуса можно зарегистрировать положительную поддерживающую реакцию. При формировании атактической формы церебрального паралича ребенок опирается на широко расставленные ноги, прогибает их в коленных суставах и быстро теряет опору.
Топические шейные и лабиринтный рефлекс ы. При выраженной мышечной гипертонии наличие тонических рефлексов не вызывает сомнения. Они особенно демонстративны в случае преобладания экстензорного тонуса. В положении на спине отчетливо выражен лабиринтный тонический и АШТ-рефлексы. Если ребенок может сохранять позу сидя, выявляется и симметричный шейный тонический рефлекс. У детей с мышечной гипотонией тонические рефлексы можно наблюдать лишь в моменты мышечного тонуса.
Безусловные рефлексы, если они выражены в этот период, свидетельствуют о церебральном параличе.
Реакции выпрямления и равновесия. Дефицит в становлении этих реакций у детей с церебральными параличами становится отчетливым. К 8—9-му месяцу у них все еще не сформирован тип общей экстензии в положении на животе и флексии на спине, соответственно задержано развитие произвольных движений. На животе ребенок не удерживает массу тела на вытянутых руках, не может опереться на одну руку, а другой взять игрушку. Посаженный не сохраняет позу, падает вперед, назад или в сторону из-за недостаточности реакций равновесия. При выраженной гипотонии складывается, располагая туловище между ногами (рис.91). В более легких случаях, опираясь па руки, ребенок может удержаться, пошатываясь, несколько секунд (туловищная атаксия). Из положения на спине не делает попыток присаживаться или только сгибает голову, как во второй период. Поворачивается на бок блоком, а иногда при помощи методиста заканчивает поворот на живот. Не делает попыток принять вертикальную позу и передвигаться.
Реакции равновесия не развиты во всех положениях. Нарушены целенаправленные движения рук. При выраженных мышечной гипертонии и тонических рефлексах ребенок на этом этапе может еще не захватывать игрушку, а только тянуться к ней или удерживать вложенную. В более легких случаях функция хватания развита, но несовершенна, затруднено перекладывание предмета и отсутствует манипулятивная деятельность, нарушена зрительно-моторная координация.
Голосовые реакции. Лепет отсутствует или малоактивный, без четкой интонационной выразительности, возникает редко. Реакция на обращенную речь проявляется бедными звуковыми комплексами, лишенными эмоциональной окраски, стремление к звукоподражанию отсутствует.
Эмоциональные и психические реакции. Ориентировочная реакция на новое лицо
недостаточна и не переходит в познавательный интерес, отсутствуют готовность к совместной игровой деятельности со взрослым, стремление к подражанию, ребенок не выполняет словесные инструкции, не играет в «ладушки», не ищет спрятанную игрушку. Вместо ориентировочной реакции и игровой деятельности выражены общий комплекс оживления и подражательная улыбка. В тяжелых случаях дети пассивны, не интересуются окружающим, эмоциональные реакции маловыразительны.

ПЯТЫЙ ПЕРИОД (9—12 мес.)
НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Этот период характеризуется дальнейшим развитием сложных цепных реакций, направленных на вертикализацию туловища, которая помогает ребенку высвободить руки для манипулятивной деятельности.
Поза и мышечный тонус.
На спине. В период бодрствования ребенок находится в положении на спине только незначительное время. Потребность в познании окружающего мира вынуждает его часто изменять позу: он поворачивается па живот, садится, ползает, встает, стоит, начинает ходить с помощью взрослых или самостоятельно. Мышечный тонус нормальный и не препятствует активным движениям.
Тракция за руки. Ребенок быстро садится или встает на ноги. Голова на одной линии с верхней частью туловища.
На животе. В связи с тем что в этот период ребенок, преодолев силу земного притяжения, принял вертикальную позу, положение на животе он использует лишь как промежуточный этап для перехода из одной позы в другую.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау кратковременный. В большинстве случаев из этого положения ребенок пытается сесть или встать на ноги. Поставленный на опору, стоит самостоятельно или с поддержкой. Контроль головы хороший. Тонические шейные, лабиринтный и Безусловные рефлексы не вызываются.
Реакции выпрямления и равновесия. Характерно становление сложных цепных реакций, обеспечивающих приспособление туловища к вертикальному положению, целенаправленных движений. На 9—10-м месяце закрепляются реакция ползания на четвереньках, переход в вертикальное положение, держась за опору. Вставание осваивается благодаря активному движению рук: под контролем зрения ребенок направляет руку к опоре, фиксируется и подтягивает туловище. Вставание развивается и совершенствуется в том случае, если в положении сидя появились реакции равновесия. Позже ребенок начинает передвигаться, держась за мебель, перила, при этом он приседает, берет игрушку и снова встает. Как только вышеуказанные реакции упрочились, он делает попытки стоять без опоры. Когда в положении стоя появляются реакции равновесия, ребенок начинает ходить. Ходьба — важнейший итог общего двигательного развития. Ее совершенствование зависит в основном от становления реакций равновесия. Самостоятельно ходить дети начинают в большинстве случаев в конце первого года жизни, однако возможно как более раннее, так и более позднее формирование ходьбы. Руки высвобождаются для целенаправленной деятельности. Ребенок может произвольно схватить и отпустить игрушку, показать на нее пальцем. Берет мелкие предметы двумя пальцами. К концу периода манипулирует тремя-четырьмя предметами.
Голосовые реакции. Для начала периода характерен активный лепет. Ребенок эхолалично повторяет слоги, копирует интонацию, произносит различные губные звуки, восклицания, междометия. К концу первого года жизни он произносит 5—6 лепетных слов, соотнося их с определенными предметами или лицами.
Эмоциональные и психические реакции. Все предметные действия эмоционально окрашены. Успешные манипуляции с предметом вызывают радостное оживление, смех, лепет. Неудавшиеся попытки сопровождаются мимикой неудовольствия, реакцией протеста, плачем. Проявления эмоций становятся более разнообразными, выразительными, а сами эмоции лабильными. Положительные эмоциональные реакции быстро переходят в отрицательные и наоборот. Эмоции обогащают и разнообразят общение ребенка со взрослым. При виде незнакомого лица реакция страха сменяется реакцией робости, стеснения и любопытства.
Дети старше 9 мес адекватно реагируют на речевое общение и интонацию, понимают обращенную речь, узнают голоса близких, воспринимают отдельные инструкции, подчиняются словесным командам, общаются со взрослым при помощи звукосочетаний. В этот период у них появляется интерес к рассматриванию книг с картинками, на которых они узнают знакомые предметы, показывая их по инструкции взрослого, иногда обозначают лепетными словами. В этом же возрасте отчетливо выражен интерес к ритмам простых песен.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Патологические признаки, наблюдаемые в пятый период, как правило, появляются и становятся отчетливыми уже на одном из предыдущих этапов. Это относится в первую очередь к двигательным расстройствам. В то же время легкие мозжечковые нарушения и гемипарезы обычно обнаруживаются в период, когда ребенок начинает ходить и активно манипулировать предметами.
Поза и мышечный тонус на спине зависят от степени тяжести двигательных нарушений. При двусторонней гемиплегии выражен гипертонус, поза вынужденная, чаще разгибательная с приведением конечностей. Снижена двигательная активность. Ребенок не может произвольно изменить позу или делает это с большим трудом. Дети с развивающейся гиперкинетической формой церебрального паралича предпочитают разгибательную позу на спине. Для них характерна мышечная дистония; при попытке целенаправленных движений могут появиться непроизвольные движения рук. При тяжелой гипотонической форме дети также в основном сохраняют разгибательную позу на спине, так как сидя и стоя они ее не удерживают. В легких случаях спастической диплегии или других форм церебральных параличей при относительно сохранных контроле головы и движениях рук дети могут изменить позу тем или иным способом, который они освоили самостоятельно или в процессе обучения.
Тракция за руки. Различной степени запрокидывание головы и нарушение функции подтягивания туловища за руками.
На животе. Поза зависит от степени нарушения мышечного тонуса, активности тонических реакций и развития выпрямляющих рефлексов туловища. Даже при двусторонней гемиплегии, особенно если лечение начато с первых месяцев жизни, в положении на животе развиваются лабиринтный установочный рефлекс на голову, опора на руки. Эти реакции, хоть и несовершенные, но в некоторой степени тормозят тоническую рефлекторную активность, нормализуют мышечный тонус и уменьшают выраженность патологической позы.
Детям с развивающейся гиперкинетической формой церебрального паралича трудно сохранять позу на животе, так как они не опираются
на руки, а отводят их назад и в стороны. При попытке произвольно изменить позу ребенок запрокидывает голову, падает вначале на бок, а потом на спину. Иногда родители принимают это за повороты с живота на спину. При гемипарезе ребенок меньше опирается на пораженную руку.
При развивающейся атактической форме дети, лежа на животе, опираются на руки, тянутся к игрушке, однако встать на четвереньки им не всегда удается из-за нарушения равновесия. В случаях выраженной гипотонии сохраняется разгибательная поза.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау отсутствует или выражен частично, быстро угасает. При оптической реакции опоры руки слегка выдвигаются вперед, иногда дети с гипотонической формой отводят руки в стороны. В вертикальном положении контроль головы при легкой диплегии и гемиплегии хороший, при других формах — от удовлетворительного до полного его отсутствия. При спастических формах в положении вертикального подвешивания ноги согнуты или разогнуты, приведены во внутренней ротации, иногда перекрещены. При гемипарезе пораженная нога больше разогнута. У детей с гипотонией преобладает разгибательная реакция ног. На опоре—выраженная в той или иной степени положительная поддерживающая реакция. При мышечной гипотонии ребенку трудно сохранять позу стоя на опоре. Он прогибает ноги в коленных суставах, опирается на внутренние края стоп, отводит таз назад.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы характерны для тяжелых спастических форм церебральных параличей. При дистонических и гипотонических формах они возникают периодически.
Безусловные рефлексы. Незаторможенные врожденные рефлекторные автоматизмы — один из признаков церебрального паралича.
Реакции выпрямления и равновесия. В этом возрасте отставание в развитии детей с церебральными параличами уже совершенно отчетливо.
При выраженном поражении рук ребенок предпочитает позу на спине, не может самостоятельно сидеть даже в случае относительно развитого контроля головы (рис.92). Из-за выраженности тонического шейного симметричного рефлекса дети не стоят на четвереньках (рис.93). При спастической диплегии, когда руки поражены незначительно, реакции выпрямления и равновесия до стадии вставания развиваются с небольшим дефицитом. При попытке перейти в вертикальное положение этот дефицит становится явным. Дети длительное время осваивают навыки самостоятельного стояния, ходьбы из-за недостаточности реакций равновесия.
При атактической форме церебрального паралича к концу периода выражена задержка становления реакций выпрямления и особенно равновесия. Дети плохо сохраняют позу сидя, поэтому не делают попыток перейти в вертикальное положение. При атонически-астатической форме функция удержания позы еще не сформирована.
Степень неполноценности целенаправленных движений рук в зависимости от тяжести поражения и формы церебрального паралича варьирует от легких нарушений координации пальцев кисти до полной невозможности направить руку к предмету.
Голосовые реакции. К концу первого года жизни становятся отчетливыми расстройства эмоциональных реакций в виде синдрома гипервозбудимости. У детей стойко нарушен сон (трудности засыпания, частые пробуждения, беспокойство в ночное время). Отмечаются сверхчувствительность к обычным раздражителям окружающей среды, склонность к быстрой смене настроения. Начав плакать или смеяться, ребенок часто не может остановиться, и эмоции как бы приобретают насильственный характер. Эмоциональные расстройства усиливаются в новой для ребенка обстановке и при утомлении.
Эмоционально-психические реакции отстают в развитии. Снижен интерес к игрушкам, реакция на новое, на незнакомого человека неадекватная, познавательные и дифференцированные эмоциональные реакции отсутствуют, мимика часто маловыразительна, однообразна и сопровождается оральными синкинезиями. Реакции на речевое общение неполноценны: ребенок не понимает обращенную к нему речь, не отвечает действием на словесную инструкцию. Часто наблюдают нарушение тонуса речевых мышц. Затруднено питье из чашки, жевание, дети поперхиваются во время еды.
При спастических формах церебральных параличей язык в полости рта напряжен, спинка его изогнута, кончик не выражен. Губы напряжены, активные движения в артикуляционных мышцах ограничены. Не редуцированные рефлексы орального автоматизма и патологические синкинезии затрудняют развитие лепетных звуков и слов. К концу первого года жизни уже можно выявить дистонию речевых и дыхательных мышц, характерную для гиперкинетической формы церебрального паралича. Более отчетливыми становятся также гипотония речевых мышц и асинхронность между дыханием и фонацией, наблюдаемые при мозжечковой и атонически-астатической формах. Дети произносят мало звуковых сочетаний, не подражают звукам и слогам. Отмечаются недостаточная реакция на голос, тон, трудности определения звуков в пространстве.
Таким образом, к патологическим признакам, указывающим на угрозу церебрального паралича у детей грудного возраста, можно отнести анамнестические данные: жалобы родителей на задержку развития, большое число факторов риска во внутриутробный и интранатальный периоды, неврологические нарушения в период новорожденности.
Данные неврологического обследования:
I. Нарушение мышечного тонуса — гипертония, дистония, гипотония.
II. Врожденные рефлекторные реакции — вызываются после 3— 4 мес, активация тонических шейных и лабиринтного рефлексов во всех положениях.
III. Нарушение позы и произвольных движений.
Голова: запрокидывание в положении на спине, постоянный поворот в одну сторону, чрезмерное запрокидывание в положении на животе, трудности удержания при тракции, вертикально, на животе сидя.
Руки: прижаты к туловищу, не приводит к средней линии, не тянет в рот, не отводит в стороны, не берет игрушку, кисти сжаты в кулак, отсутствует оптическая опора рук.
Ноги: чрезмерное разгибание и приведение в положении на спине, вертикально на опоре; ходьба на носках; плохая опора, прогибание в коленных суставах.
Глобальные двигательные реакции: не поворачивается на бок, не поворачивается на живот, поворачивается блоком, посаженный не сидит, не опирается на руки в положении на животе, не встает на четвереньки, самостоятельно не садится, самостоятельно не встает, самостоятельно не стоит, стоит у опоры на полусогнутых и приведенных ногах, не ходит, ходит на носках с посторонней помощью, асимметрия позы и произвольных движений.
IV. Задержка речевого и психического развития.

Когда ребенок появляется на свет, его нервная система еще не сформирована. Тем не менее, для адаптации в “новом мире”, у малыша уже присутствуют некоторые умения — рефлексы новорожденного (ответная реакция на воздействие раздражителя из внешней или внутренней среды организма). Рассмотрим что уже умеет новорожденный и как правильно проверить основные автоматизмы.

Что такое рефлексы и какие они бывают

Рефлексом называют ответную реакцию живого организма проходящую с участием ЦНС (центральной нервной системы) на какое-либо воздействие.

В зависимости от типа образования или биологической значимости рефлексы новорожденных и грудных детей разделяются на группы.

По типу образования

Учитывая тип образования все виды рефлексов делят на:

  • безусловные (врожденные) — с которыми уже рождается ребенок;
  • условные (приобретенные) — личный опыт ребенка.

По анатомическому расположению

За функционирование рефлексов отвечают разные отделы нервной системы. В зависимости от того какой отдел НС обеспечивает реакцию, рефлексы делятся на 2 группы:

  • Двигательные сегментарные (обеспечиваются спинным мозгом и мозговым стволом);
  • Надсегментарные позотонические (обеспечиваются центрами продолговатого и среднего мозга).

По биологической значимости

В зависимости от назначения врожденные рефлекторные реакции разделяют на 4 класса:

  • обеспечивающие работу основных систем организма (дыхание, пищеварение, выделительная система);
  • защитные (зажмуривание глаз, кашель);
  • ориентировочные (реакция на новый стимул);
  • атавистические (наследственные которые исчезают на протяжении 2-4 месяцев).

Основные рефлексы новорожденного: таблица по месяцам

Всего выделяют 13 наиболее важных рефлексов малыша. Приведем их краткую характеристику в таблице.

Название рефлекса Как вызвать/Как проявляется Когда угасает
Моро При резком поднимании или опускании младенца, полусогнутые в локтях руки раскидываются по сторонам, а пальцы растопыриваются; после — руки возвращаются в исходное положение, а пальцы сжимаются в кулачки. После 4 месяцев
Ассиметричный шейно-тонический (Магнус-Клейна) При резком повороте головы, лежащего на спине ребенка,в сторону повернутой головы вытягивается рука и нога; противоположные конечности сгибаются принимая “позу фехтовальщика”. После 4 месяцев
Шагательный При вертикальном удержании ребенка (упирая ступни о твердую поверхность) чуть переместив туловище вперед можно заметить что-то похожее на шаги. После 2-3 месяцев
Опоры При вертикальном удержании ребенка касаясь подошвами ног края стола, малыш будет пытаться встать на него. После 2 месяцев
Хватательный (кисти) При касании к ладони пальцем малыш крепко сжимает его, а при попытке забрать — сжимает еще больше. После 5 месяцев
Бабкина При давлении на ладонь и предплечье любой из рук, ребенок открывает рот, закрывает глаза и поворачивает голову в сторону раздражителя. После 4 месяцев
Хватательный (стопы) При нажатии на переднюю часть подошвы у ребенка происходит тоническое (обеспечивающие тонус мышц) сгибание пальцев стопы. После 9 месяцев
Симптом Бабинского При поглаживании ступни от пятки до пальцев можно заметить тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное сгибание всех остальных пальцев. После 6 месяцев
Поиска груди При касании пальцем щеки малыша, он будет поворачивать голову в сторону раздражителя и открывать рот, будто ищет сосок. После 3-4 месяцев
Сосательный При засовывании пальца ребенку в рот, он будет совершать сосательные движения. После 12 месяцев
Плавательный При расположении младенца вниз животом в воде, он будет пытаться совершать координированные плавательные движения. После 6 месяцев
Глотательный При попадании в рот пищи обеспечивает возможность проглатывания. Не проходит
Зрачковый При ярком свете или засыпании зрачки ребенка сужаются, и при пробуждении или в темноте расширяются. Не проходит

Спинальные двигательные автоматизмы

Обеспечиваются спинным мозгом. Создают “библиотеку” элементарных позных и двигательных программ, которые потом перерастают в намеренные движения. Рассмотрим основные:

Защитный

Попробуйте положить новорожденного на живот, он сразу повернет головку (данная реакция проявляется еще с первых часов жизни).

Важно!

У детей с отклонениями рефлекс может отсутствовать, нужно сразу помочь малышу чтоб он не задохнулся.

Опоры и автоматической ходьбы

Если вы возьмете малыша под мышки (не забывайте при этом страховать головку), он поставит ножки рядом и будет пытаться ходить.

Ползания (Бауэра)

Если приложить ладонь к ступням новорожденного, он рефлекторно начнет отталкиваться, совершая ползающие движения — спонтанное ползание (данная реакция исчезает до 4 месяцев).

Хватательный

При надавливании на ладонь, новорожденный обхватывает пальцы (проявляется еще с рождения). С третьего месяца жизни этот механизм становится все более интенсивным и нарастает.

Этапы развития:

  • От рождения до 2 месяцев (когда грудничок сжимает пальцы родителей. Большую часть времени ручки сжаты в кулачки);
  • Три месяца (ребенок пытается схватить интересующие его игрушки);
  • От четырех до восьми месяцев (маленький уже научился достаточно крепко держать предметы);
  • Девятый — двенадцатый месяц ( успешное хватание предметов как правой, так и левой рукой).

Робинсона

При надавливании на ладонь малыш обхватывает пальцы настолько сильно, что его можно смело приподнять вверх (автоматизм проявляется при проверке у новорожденного хватательного рефлекса).

Галанта

Если провести пальцем по позвоночнику младенца, он начинает изгибаться, образуя дугу (соответствующая ножка разгибается в суставе).

Переса

Указательным пальцем проводим по позвоночнику младенца. Возникает задержка дыхания, далее следует крик. Все мышцы приходят в тонус, приподнимается таз, ручки, ножки.

Моро

Говоря простыми словами, это реакция на испуг. Она проявляется при хлопке или ударе в 15 см от головки. При этом ручки и ножки раскидываются, а потом обратно возвращаются в исходную позицию.

Важно!

Данный автоматизм проверяет врач, родителям не стоит делать это слишком часто, поскольку вызывать испуг крайне не желательно.

Кернига

У ребенка лежащего на спине одну ногу сгибают в коленном и бедренном суставах, но выпрямить их не удается (нормальная реакция). Исчезает рефлекс после 3-4 месяцев.

Оральные сегментарные автоматизмы

Оральные сегментарные автоматизмы несут в себе несколько понятий.

Сосательный

Положив в рот соску или палец, можно заметить активные сосательные движения.

Поисковый (Куссмауля)

Если поглаживать лицо в области ротика, не касаясь губ, то губа опускается, отклоняется язычок и головка поворачивается в сторону раздражителя (данный автоматизм присутствует до 3-4 месяцев).

Хоботковый

Постукивая пальцем по губам, они вытягиваются хоботком (существует до двух месяцев жизни).

Ладонно-ротовой (Бабкина)

Нажав на подушечку большого пальца, открывается ротик и головка сгибается (проявляется до 3 месяцев).

Надсегментарные позотонические автоматизмы

К надсегментарным позным рефлексам относятся:

Асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна

Если повернуть голову новорожденного лежащего на спине чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, конечности к которым обращено лицо разгибаются, противоположные — сгибаются.

Симметричный тонический шейный

При сгибании головы повышается мышечный тонус в сгибателях конечностей (зачастую в верхних), при разгибании — в разгибателях (данная реакция исчезает на 2 месяце жизни).

Лабиринтный тонический (ЛТР)

В зависимости от того лежит ребенок на спине или на животе, повышается тонус мышц:

  • на спине — разгибателей тела (шеи, спины, рук, бедер, голеней) и конечностей;

Шея и позвоночник ребенка напряжены, голова запрокинута назад, ноги разогнуты, стопы в положении подошвенного сгибания. Он запрокидывает голову, выпрямляет туловище, руки и ноги. При попытке согнуть голову ощущается существенное сопротивление. Голова не сгибается. Вместе с ней приподнимается и туловище, как «доска».

  • на животе — сгибателей тела и конечностей.

Лежа на животе у ребенка приподнят таз, согнуты ноги, руки, опущена голова. Он не может поднять голову и опереться на ручки, а так же прижать нижнюю часть туловища к поверхности, на которой он лежит, прогнуться. Руки находятся под грудной клеткой в согнутом положении, кисти сжаты в кулаки; бедра и голени чаще приведены и согнуты, тазовый отдел туловища приподнят.

ЛТР у здорового малыша практически не выражается (проходит на 2 месяце жизни).

Рефлекс Ландау (лабиринтный установочный)

При удержании ребенка свободно в воздухе лицом вниз. Сначала он поднимает голову (лицо вертикально, рот горизонтально), потом происходит тоническое разгибание спины и ног. Если опустить головку к груди, тонус исчезает и тело складывается (появляется на 5-6 месяце жизни и угасает на 2 году).

Что делать если у новорожденного слабые рефлексы

Проверка рефлексов — обязательная процедура которая позволяет проверить правильность развития малыша.

Важно!

Если рефлексы выражаются не полностью или не выражаются вовсе, нужно срочно проконсультироваться у специалиста.

Проблема может быть вызвана:

  • внутриутробной инфекцией при беременности;
  • нарушением мышечного тонуса;
  • нарушением нервной системы;
  • травмой ребенка при тяжелых родах;
  • реакцией на сильные лекарственные препараты.

Важно!

Иногда перед кормлением мама может заметить слабовыраженный сосательный рефлекс. Волноваться не стоит. Возможно это говорит лишь о том, что малыш не голоден.

Обращайте внимание не только на наличие, а и на угасание рудиментарных (рефлексы которые со временем пропадают) автоматизмов. Не пренебрегайте плановыми осмотрами. И помните, незначительные отклонения могут быть особенностью организма, которые никак не скажутся на дальнейшем развитии малыша.

Сегментарные двигательные автоматизмы.

Эти рефлексы отражают эволюционную и функциональную зрелость ребенка, хотя имеют и некоторое топическое значение. Лучше исследуются в 4-5–м поведенческих состояниях (по Т.Б. Бразелтону).

Спинальные автоматизмы.

Рефлекторные дуги замыкаются на сегментах спинного мозга.

Защитный рефлекс. В положении на животе ребенок рефлекторно поворачивает голову в сторону (физиологическая защита). Появляется в первые сутки после рождения и выражен до 1,5 месяцев. При поражении центральной нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать. При усилении тонуса разгибательных мышц у детей с церебральным параличом наблюдается длительный подъем головы с запрокидыванием ее назад.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных. Новорожденный не может стоять, но он способен к реакции опоры. Этот рефлекс очень важен, т.к. подготавливает организм к освоению вертикального положения тела и ходьбы. Ребенка берут подмышки и удерживают вертикально на весу, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом ноги сгибаются во всех суставах вследствие физиологического повышения мышечного тонуса в сгибателях. Если ребенка опустить до соприкосновения стоп с опорой, наступает медленное разгибание ног, туловища и шеи, ребенок становится на полусогнутые ноги, с опорой на полную стопу (рефлекс выпрямления). При легком наклоне туловища кпереди он делает шаговые движения (автоматическая походка), которые не сопровождаются ни сохранением равновесия, ни движениями верхних конечностей. При проверке этого рефлекса новорожденные иногда перекрещивают ноги на уровне нижней трети голеней и стоп, что схоже с походкой при детском церебральном параличе. Проверка скрещивания ног в нижней трети голеней у новорожденного при проверке реакции опоры неспецифична, т.к. у них повышен тонус аддукторов бедер, что является физиологичным для этого возрастного периода, но она специфична для ребенка 4-6 месяцев, т.к. может быть проявлением спастической диплегии.

При исследовании данного рефлекса опора должна быть ровной и гладкой. Указанный рефлекс хорошо выявляется после 7-10 дня жизни до 3 месяцев. В дальнейшем реакция опоры может снижаться, но она сохраняется и переходит в самостоятельное стояние. Мы не наблюдали у здоровых детей 5–7 месяцев так называемой физиологической астазии-абазии, как об этом пишут некоторые авторы.

Автоматическая походка новорожденных вызывается до 3-4 месяцев, затем исчезает. Шаговые движения не являются истинной ходьбой, как у ребенка 11-12 месяцев, т.к. здесь спинальный контроль. Способность самостоятельно стоять и ходить появляется только к концу 1-го года жизни и является условным рефлексом, который развивается при нормальной функции коры большого мозга.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных часто угнетены или отсутствуют у новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой, родившихся в асфиксии, при наследственных нервно-мышечных заболеваниях (из-за резкой мышечной гипотонии), у крупных и глубоконедоношенных детей.

Верхний хватательный рефлекс. Если вложить в кисть ребенка палец или другой предмет, слегка надавливая на ладонь, то происходит тоническое сгибание пальцев и предмет удерживается. Иногда обхват настолько выражен, что ребенка можно даже приподнять (рефлекс Робинсона). Физиологичен в первые 6 месяцев, в дальнейшем постепенно уменьшается и к 1 году исчезает полностью. Наиболее выражен в периоде новорожденности. Необходимо помнить, что он не указывает на силу мышц.

Отсутствие рефлекса у новорожденных детей практически всегда указывает на органическое поражение нервной системы: наличие церебральных повреждений, поражение периферических нервов или соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Рефлекс может отсутствовать у глубоко недоношенных детей. Наличие стойкого хватательного рефлекса после 5-6 месяцев, особенно с конца первого года жизни, как правило, сочетается с мышечной гипертонией и позволяет заподозрить патологию ЦНС.

Нижний хватательный рефлекс Веркома. Является аналогом верхнего хватательного рефлекса Робинсона. Вызывается легким надавливанием на передний отдел подошвы или подошвенную поверхность пальцев. В ответ наступает тоническое сгибание пальцев ноги, иногда происходит сгибание ноги. Обращается внимание на выраженность рефлекса, симметричность и силу сгибания. Физиологический в том же периоде, что и предыдущий.

Отсутствие данного рефлекса может говорить о периферическом парезе ноги.

Рефлекс ползания Бауэра. При выкладывании ребенка на живот, он начинает попеременно сгибать и разгибать ноги, но руки в этих движениях не участвуют. Если ребенку плотно приставить ладонь к стопам, то он начинает ползти. В положении на боку и на спине эти движения не возникают.

Появляется к концу первой недели жизни и сохраняется до 4-5 месяцев.

Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, при внутричерепных кровоизлияниях, спинальных травмах. При церебральной патологии рефлекс ползания сохраняются до 6 -12 месяцев.

Рефлекс Моро. Вызывается различными приемами: отводят руки ребенка и затем внезапно отпускают, ударяют ладонью о поверхность пеленального стола, реакция может быть вызвана громким криком, дуновением в лицо и другими причинами. В ответ наступает разгибание рук в локтевых суставах с отведением их в стороны и разжатием кистей (I фаза рефлекса), затем руки приводятся в исходное состояние и даже могут обнимать собственное туловище (II фаза рефлекса). В норме рефлекс включает обе фазы. Иногда в течение первой недели жизни ребенка наблюдается только первая фаза. Этот рефлекс постоянный и хорошо вызывается сразу после рождения у здоровых новорожденных и у недоношенных детей, сохраняется до 5-6 месяцев.

Рефлекс Моро является одним из основных показателей общефункционального состояния новорожденного. Снижение или отсутствие его у новорожденных может наблюдаться при поражении соответствующих шейных сегментов или ствола мозга. Если рефлекс отсутствует с одной стороны, то необходимо исключить перелом ключицы или плеча, врожденный или травматический периферический паралич. При поражении полушарий большого мозга он долго не редуцирует и может сохраняться у детей старше 5-6 месяцев, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях.

Рефлекс Галанта. Ребенка укладывают грудью на руку исследователя в наклонном положении. При штриховом раздражении кожи спины сверху вниз по паравертебральным линиям происходит изгибание туловища дугой, открытой в сторону раздражения. Возникает обычно с конца первой недели жизни, непостоянный, физиологичен до 3 месяцев. Рефлекс может длительно отсутствовать при травме позвоночника и ствола мозга.

Рефлекс Переса. Положение ребенка лицом вниз на горизонтальной поверхности. Исследователь проводит указательным пальцем по остистым отросткам от копчика к шее с небольшим нажимом. Возникает сложная ответная реакция: резкий пронзительный крик, наступает выгибание туловища (лордоз), приподнимание головы и таза, сгибание рук и ног. Иногда наступает мочеиспускание или даже дефекация. Рефлекс физиологичен в течение первых 3 месяцев.

Отсутствует при тяжелом поражении мозгового ствола и спинного мозга. Проверка этого рефлекса вызывает боль, поэтому его следует проверять последним.

Физиологический рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение латерального края подошвы вызывает разгибание большого пальца и веерообразное разведение остальных четырех. Выявляется с рождения до 12 месяцев.

Этот рефлекс требует наблюдения в динамике и в комплексе с оценкой тонуса и других симптомов. Он отсутствует при периферическом параличе (парезе) ноги и важен также для общефункциональной оценки новорожденного – его нет при выраженном угнетении ЦНС. По мнению П.С. Бабкина длительная тоническая экстензия большого пальца в сочетании со спастичностью в ноге у детей конца первого года жизни должно служить признаком поражения пирамидных путей. В то же время, по данным П.С. Бабкина и М.Б. Цукер, наличие данного рефлекса у детей вплоть до 4-х лет без других признаков органической патологии не следует рассматривать как патологическое состояние. Хотя все это носит дискутабельный характер, но согласуется с мнением академика Д.А. Маркова о том, что «один неврологический симптом не делает диагноза». Это, прежде всего, касается диагностики неврологической патологии у новорожденных.

Оральные автоматизмы.

Замыкются на условных сегментах мозгового ствола. Важны для новорожденного, так как обеспечивают сосание. У доношенного ребенка они вызываются с первого дня жизни.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Вызывается надавливанием на области тенаров кистей большими пальцами исследователя. В ответ возникает открывание рта тонического характера и небольшое сгибание головы. Рефлекс сильнее выражен перед кормлением. Физиологичен до 3-4 месяцев жизни, затем полностью угасает.

При поражении мозгового ствола (родовая черепно-мозговая травма, внутричерепные кровоизлияния, энцефалит) этот рефлекс у новорожденных может отсутствовать, его восстановление очень медленное. Также отсутствует при периферическом парезе мышц руки на стороне поражения. При повреждении полушарий большого мозга (последствия родовой черепно-мозговой травмы или энцефалита, структурные нарушения головного мозга) у ребенка старше 5 месяцев рефлекс не угасает, а наоборот, усиливается и возникает даже при легком прикосновении к ладоням (экзальтация рефлекса).

Хоботковый рефлекс. При прикосновении к губам они вытягиваются трубочкой. В норме определяется с рождения до 2-3 месяцев. Отсутствие этого рефлекса у новорожденного нередко указывает на дисфункцию ствола мозга.

Поисковый рефлекс Куссмауля и Генцмера. Вызывается штриховым поглаживанием щеки в области угла рта, не касаясь губ. В результате голова поворачивается в сторону раздражения, ребенок приоткрывает рот и пытается дотронуться до раздражителя. Часто одновременно опускается угол рта. Хорошо выражен у детей накануне кормления и может сопровождаться легкими качательными движениями головы. К 1-1,5 месяцам жизни рефлекс начинает угасать. В некоторых случаях аналогичная реакция может быть у голодного ребенка и без внешних раздражителей («поиск груди вхолостую»).

Поисковый рефлекс часто отсутствует у недоношенных детей вследствие угнетения или незрелости ЦНС. Отсутствие рефлекса у доношенных новорожденных и детей первых 2 месяцев перед кормлением указывает на возможное поражение головного мозга. Наличие повышенного или экзальтированного рефлекса у детей в конце первого года жизни свидетельствует о поражении полушарий большого мозга (гипоксически-травматическая энцефалопатия новорожденных, энцефалит и т.д.)

Сосательный рефлекс. При прикосновении к внутренней поверхности губ или при вкладывании соски в рот ребенок совершает сосательные движения. Перед кормлением выражен ярче, чем после кормления. Сохраняется в течение первого года жизни.

Рефлекс отсутствует у новорожденных и детей первых месяцев жизни перед кормлением при поражении мозгового ствола (родовая черепно-мозговая травма, тяжелая степень асфиксии и т.д.) и указывает на общую тяжесть состояния. Повышение и экзальтация рефлекса у детей в конце первого года может быть следствием органического поражения полушарий большого мозга.

Среднелицевой рефлекс Бабкина. Вызывается легким однократным ударом неврологического молоточка по средней линии лица (область носа, верхней губы). В результате происходит разгибание головы с последующим возвращением в исходное положение. Физиологичен на первом месяце жизни, затем постепенно исчезает на 2-3 месяце, обычно слабо выражен.

Отсутствие рефлекса у новорожденных может встречаться при поражении головного мозга или шейного отдела спинного мозга.

Щечно-вращательный рефлекс Бабкина. Вызывается легким отрывистым ударом молоточка в области щеки. Ответная реакция заключается во вращении головы в сторону раздражения с последующим возвращением в исходное положение. Физиологичен в те же сроки, что и предыдущий.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Вызывается поколачиванием спинки носа. В ответ наступает сокращение круговой мышцы рта. Определяется у детей первых 2-3 месяцев жизни, затем постепенно редуцируется. Обычно слабо выражен и непостоянный.

Динамика сегментарных двигательных автоматизмов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Динамика сегментарных двигательных автоматизмов

Название рефлекса Время появления Время редукции

Спинальные автоматизмы:

Защитный с рождения 1,5 месяца

Рефлекс опоры с рождения переходит в

самостоятельное стояние

Автоматическая походка новорожденных с рождения 3-4 месяца

Верхний хватательный с рождения 6-12 месяцев

Нижний хватательный с рождения 12 месяцев

Бауэра с рождения 4-5 месяца

Моро с рождения 5-6 месяцев

Галанта с рождения 3 месяца

Переса с рождения 3 месяца

Бабинского с рождения 12 месяцев

Оральные автоматизмы:

Ладонно-ротовой с рождения 3-4 месяца

Хоботковый с рождения 2-3 месяца

Поисковый с рождения 1-1,5 месяца

Сосательный с рождения 12 месяцев

Среднелицевой с рождения 2-3 месяца

Щечно-вращательный с рождения 2-3 месяца

Назолабиальный с рождения 2-3 месяца

Надсегментарные позотонические автоматизмы.

Возможность поднимать голову, сидеть, стоять и ходить взаимосвязана с совершенствованием регуляции мышечного тонуса и адекватным перераспределением его при перемене положения тела и головы в пространстве. Эта регуляции осуществляется центрами продолговатого мозга (миелэнцефальные) и далее – центрами среднего мозга (мезэнцефальные). Следовательно, данные рефлексы в значительной мере определяют эволюцию двигательной функции младенца и его моторных навыков.

Как и сегментарные двигательные автоматизмы лучше исследуются в 4-5-м поведенческих состояниях (по Т.Б. Бразелтону).

Миелэнцефальные позотонические автоматизмы.

Центры расположены в продолговатом мозге.

Симметричный шейно-тонический рефлекс. В положении ребенка на спине сгибание головы сопровождается повышением мышечного тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног. Разгибание головы приводит к противоположной реакции. Физиологичен с рождения до 1,5-2,5 месяцев жизни.

Асимметричный шейно-тонический рефлекс. Этот рефлекс состоит в том, что положение головы рефлекторно влияет на мышечный тонус конечностей. При повороте головы в сторону в положении на спине выпрямляется рука и нога на стороне поворота, в противоположных конечностях усиливается сгибательная установка («поза фехтовальщика»).

Этот рефлекс более выражен у маловесных детей. Сохраняется в течение первых 3,5 месяцев. У доношенных новорожденных он нередко слабо выражен.

В случаях церебрального повреждения рефлекс выражен четко и сохраняется до 6 месяцев жизни, препятствуя дальнейшему развитию моторики, и является одним из ранних признаков начального формирования детского церебрального паралича.

Лабиринтный тонический рефлекс. В положении ребенка на животе мышечный тонус повышается в сгибателях рук, ног и туловища, в положении на спине повышается тонус разгибателей. Однако у новорожденных руки и ноги в положении па спине остаются согнутыми. В этой связи оценивается сравнительная степень разгибания. Физиологичен с рождения до 1,5 месяцев жизни, затем постепенно сменяется лабиринтным установочным рефлексом – более новый этап развития двигательной сферы.

Несвоевременная редукция шейно-тонических и лабиринтного тонического рефлексов у детей с поражениями нервной системы приводит к формированию патологической тонической активности, возрастает зависимость мышечного тонуса от положения тела и головы в пространстве. Это препятствует дальнейшему овладению двигательными функциями.

Мезэнцефальные установочные рефлексы.

Параллельно редукции миелэнцефальных позотонических автоматизмов развиваются мезэнцефальные установочные рефлексы, центры которых расположены в области среднего мозга. Данные рефлексы обеспечивают выпрямление туловища.

Простые шейные и туловищные установочные рефлексы. При пассивном или активном повороте головы в сторону туда же одновременно поворачивается туловище. Этот рефлекс начинает выявляться с периода новорожденности, хорошо выражен на 2-4 месяце жизни, а затем постепенно редуцирует, сменяясь цепными шейными и туловищными установочными рефлексами. В результате этого рефлекса ребенок может со спины повернуться на бок.

Остальные нижеперечисленные рефлексы не проявляются в периоде новорожденности. Они возникают в то время, когда моторика ребенка приобретает новый, более высокий этап развития. Здесь они описаны лишь потому, чтобы дать цельное представление о последующей динамике врожденных рефлексов.

Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы. Эти рефлексы становятся выраженными к 4-6 месяцам жизни. При повороте головы в сторону туда же в последующем (как бы частям) поворачиваются плечевой пояс, затем туловище и таз вокруг оси тела (либо в обратном порядке), что дает возможность повернуться со спины на бок, а затем на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу. Так постепенно формируется выпрямительная реакция и в дальнейшем вертикальная установка тела.

Необходимо отметить, что цепные шейные и туловищные установочные рефлексы функционируют во время рождения ребенка, когда туловище следует за поворачивающейся головкой, они способствуют наименее травматизированному прохождению через родовые пути. При задержке внутриутробного развития данные реакции во время родов отсутствует или угнетены, что может привести к нарушениям родовой деятельности, гипоксии плода в родах, родовой черепно-мозговой травме.

У детей раннего возраста имеется ещё одна группа рефлексов, которые не относятся к истинным выпрямляющим рефлексам, но также содействуют развитию двигательных функций. К ним относятся:

Лабиринтные установочные рефлексы Ландау. Частично относятся к выпрямляющим рефлексам. В положении на животе к концу 1-го месяца жизни ребенок начинает приподнимать, и некоторое время удерживает голову. После 2 месяцев этот рефлекс заметен и в вертикальном положении, а в 3 месяца ребенок хорошо держит голову, находясь на животе. Вначале он опирается на предплечья, а с 3,5-4 месяцев – на разогнутые руки, приподнимая верхнюю часть туловища (верхний установочный рефлекс Ландау). В 5-6 месяцев появляется вторая фаза рефлекса – разгибание и приподнимание вытянутых ног с углублением поясничного лордоза «поза ласточки» (нижний установочный рефлекс Ландау). В последующем ребенок приподнимает таз и становится на четвереньки. Следовательно, на 6 месяце жизни четко выражена в положении на животе смена флексорного тонуса конечностей на экстензорный (развитие антигравитационных механизмов). Задержка формирования и становления лабиринтных установочных рефлексов указывает на задержку развития головного мозга.

В последующем, когда выпрямляющие рефлексы уже полностью устанавливаются, появляются и нарастают реакции равновесия, которые представляют собой группу рефлексов, обеспечивающих сохранение равновесия при сидении, стоянии, ходьбе. Эти реакции более сложные, реализуются при участии мозжечка, базальных ганглиев, коры большого мозга. Реакции равновесия активно формируются в период с 18 месяцев до 2 лет и совершенствуются до 5-6 лет.

Выпрямляющие реакции и реакции равновесия являются нормальным постуральным рефлекторным механизмом, формирующим базу для выполнения любых двигательных актов.

На основании приведенных данных можно сделать заключение о том, что у новорожденных на поражение нервной системы указывает отсутствие нескольких следующих безусловных рефлексов: защитного, опоры и автоматической походки (после 7-10 дня жизни), верхнего хватательного, ладонно-ротового рефлекса Бабкина и сосательного, особенно перед очередным кормлением. В то же время не все рефлексы имеют диагностическую ценность. Так, при клинико-катамнестическом анализе, мы нередко наблюдали отсутствие рефлекса Переса, как у здоровых новорожденных, так и у детей первых месяцев жизни с грубым органическим поражением центральной нервной системы.

Моторика грудных детей нормально развивается при своевременной редукции шейных тонических и лабиринтного тонического рефлексов и формировании нормального мышечного тонуса.

Рекомендуемые страницы:

Оценка нервно-психического развития: При характеристике нервной системы в педиатрии используются два оп­ределения-синонима: нервно-психическое развитие (нпр) и психомоторное развитие (пмр).

Критериями НПР являются:

  • моторика;

  • статика;

  • условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система);

  • речь (2 сигнальная система);

  • высшая нервная деятельность.

Моторика (движение) — это целенаправленная, манипулятивная деятель­ность ребенка.

Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерны так называемый физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза. Мышечный

гипертонус симметрично выражен во всех по­ложениях: на животе, спине, в положениях

бокового и вертикального под­вешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены

и прижаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преоб­ладает тыльное сгибание. Даже во время сна мышцы не расслабля­ются. Движения

новорожденного ограниченные, хаотичные (англ. chaos), беспо­рядочные (англ. disorderly), атетозоподобные дрожащие (англ. trempling). Тремор и физиологический мышечный

гипертонус постепенно угасают nосле первого месяца жизни. В дальнейшем показатели

моторики у здорового ребенка развиваются в следующем порядке:

  1. сначала координированным становится движение мышц глаз (на 2-3 неделе), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете;

  2. поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мышц:

  3. мануальная деятельность развивается на 4 месяце жизни: ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их, потирает пе­- ленку, подушку. Движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками (на втором полугодии может сам взять бутылочку с моло­- ком и выпить его и т.д.);

  4. на 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живот, а на 5-6 месяце — с живота на спину;

  5. когда к концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом

в другой угол комнаты, то признаком моторики является не про­сто процесс ходьбы,

а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом

направлении.

За постепенным своевременным развитием моторики у человека можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания карандаша ребенком первого года до манипуляций у взрослых лиц —рисование, игра на скрипке и пианино, лепка, вязание и т.д.

Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.

Первый признак статики — удерживание головы — появляется на втором-третьем месяце жизни, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении.

Второй признак — малыш сидит — развит в 6-7 месяцев, на 7 месяце раз­вивается осязание

Третий признак — ребенок стоит — в 9-19 месяцев.

Четвертый признак — малыш ходит — к концу первого года жизни.

Условно-рефлекторная деятельность — это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности. Глав­ным рефлексом у новорожденного является пишевая доминанта. Подошло время кормления, ребенок проголодался и он плачет — это хорошо. Посо­сал материнскую грудь, поел — успокоился, уснул. К концу первого месяца через несколько минут после начала кормления наступает небольшая пауза — ребенок внимательно рассматривает лицо ма­тери, ощупывает грудь. На втором месяце формируется улыбка, на третьем — радостное движение конечностей при виде матери. Все это указывает на фор­мирование условных рефлексов на внешние раздражители. При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны по времени. т.е.в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.

Например.

  1. Если 5-месячному ребенку показать яркую игрушку, то он прекращает движения, широко открывает глаза, рот — это так называемое оральное внимание. При такой же ситуации на 8 месяце жизни ребенок должен не от­крыть рот, а потянуться за игрушкой руками. Наличие орального внимания у ребенка к концу первого года жизни указывает на задержку НПР.

  2. Приближение незнакомого человека, матери, отца к ребенку 4-5 месяцев вызывает у него комплекс оживления: радостное торжествование на лице, выраженная улыбка, малыш перебирает ручками, ножками. На 8- 9 месяце жизни ребенок при появлении матери должен тянуться к ней руками, а на чужого человека у малыша возникает реакция страха и негативизма. К признакам условно-рефлекторной деятельности относятся слуховое и зрительное сосредоточения.

На втором месяце жизни эти признаки прове­ряет невропатолог:

1) для оценки слуха врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей лежащего на пеленальном столе ребенка, можно хлопать по самому столу — при этом здоровый ребенок должен моргнуть (ацгд. bljnk) веками:

2) для выяснения зрения врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами лежащего малыша с одной стороны на другую — при раз­- витом зрении глаза ребенка должны следить за движением предмета.

До конца первого года возникает сенсорная речь: понимание малышом отдельных слов, которые звучат со стороны. Это обнаруживается поворо­том головы, потягиванием ручек и т.д. появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать. Про­изношение первых звуков называется гуление (а, гу-у, э-э-э и т.д.) (гул голо­сов англ. hum, buzz). В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет (англ. baby-talk, babble, prattle). К концу первого года жизни в лексиконе малыша уже 8-12 слов, смысл ко­торых он понимает (дай, на, папа, мама и др.). Среди них имеются звуко­подражатели (ам-ам — кушать, ав-ав — собачка, тик-так — часы и т.п.). В 2 года запас слов доходит до — 300, появляются краткие предложения.

Высшая нервная деятельность. Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умст­венной способности и интеллекта человека. Окончательный вывод о состо­янии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет. Кроме рассмотренных критериев НПР, для оценки состояния нервной системы врач-педиатр выясняет у новорожденного и ребенка грудного возра­ста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов. Все безусловные рефлексы в зависимости от времени их существования и развития разделены на 3 группы: стойкие, транзиторные и установочные. Рассмотрим основные безусловные рефлексы.

Безусловные рефлексы новорожденных. Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов, которые можно под­разделить на 3 категории: стойкие пожизненные автоматизмы; транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня разви­тия двигательного анализатора и впоследствии исчезающие; рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения.

СТОЙКИЕ РЕФЛЕКСЫсуществуют на протяжении всей жизни. Основ­ные из них: — глотательный;

— сухожильные рефлексы конечностей (один из примеров — удар по сухо­жилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызы­вает разгибание ноги в коленном суставе);

— роговичный (легкое прикосновение мягкой бумагой или ваткой к рогови­це глаза вызывает смыкание век; называется еще корнеальный рефлекс);

  • коньюнктивальный (похож на роговичный вызывается таким же методом, но с конъюнктивы);

  • надбровный (постукивание по внутреннему краю надбровной дуги вызы­вает смыкание век; называется еще орбикулопальпебральный рефлекс).

ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ- существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте. К ним относятся:

— оральные-стволовые рефлексы (дуга замыкается в продолговатом мозге), (сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой);

  • спинальные рефлексы (дуга замыкается на уровне спинного мозга) (хватательный рефлекс, рефлекс Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Галанта, Переса);

  • миелоэнцефальные позотонические рефлексы (регулируются цент­рами продолговатого и среднего мозга) (лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы).

К УСТАНОВОЧНЫМ РЕФЛЕКСАМ, которых нет сразу по­сле рождения, а формируются они в определенном возрасте, относятся:

  • верхний рефлекс Ландау (немецкий педиатр) (появляет­ся в 4 мес.) находясь на животе, ребенок поднимает голову, верх­нюю часть туловища и, опираясь руками, удерживается в таком поло­жении;

  • нижний рефлекс Ландау (появляется в 5-6 мес.) — находясь на животе, ребенок, разгибает и поднимает ноги.

При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть:

  • их наличие или отсутствие;

  • при наличии — симметричность;

  • время появления и исчезновения;

  • соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.

Вывод: При нормальном нервно-психическом развитии ребенка безуслов­ные рефлек-

сы должны своевременно возникнуть и своевременно исчезнуть.

Трактовка (англ. interpretation) нарушений развития:

  1. отсутствие рефлексов в необходимом возрасте является признаком задержки нервно-психического развития;

  2. рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребен­ка в том возрасте,

в котором должны отсутствовать.

Для точной оценки своевременности становления НПР в зависимости от возраста ребенка

условно выделено 6 этапов:

1этап

0-1 месяц;

II этап

1-3 месяца;

III этап

3-6 месяцев;

IV этап

6-9 месяцев;

V этап

9-12мееицев;

VI этап

1-3 года.

Поэтому после оценки выраженности всех 5 критериев, проявления безус­ловных

рефлексов необходимо сопоставить подученные данные с возрастом ребенка.

В норме показатели НПР должны соответствовать указанному возраст­ному этапу

его становления. Иногда при развитии этих критериев порядок их становления

может быть несколько нарушен: один из них пойдет на 1 этап вперед, другой — на

1 этап отстает. Длительное заболевание и недоста­точное воспитание могут привести к

допустимому отставанию всех показа­телей только на 1 этап. Но не более. Такая задержка

становления нервной си­стемы считается функциональной.

Отставание НПР на 2 и более этапов указывает на патологическую за­держку развития и

в таком случае ставится диагноз: энцефалопатия.

При нормальном развитии ребенка к 2 годам все критерии должны прийти к финишу. Если

это не наступает, то после двух лет ставится кон­кретный диагноз: олигофрения, гидроцефалия,

эпилепсия и т.п.

Оценка, безусловно-рефлекторной, деятельности должна проводиться в теплой

хорошо освещенной комнате на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в

состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных ви

дов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы

могут подавляться реакция­ми на дискомфорт. Безусловные рефлексы оцениваются в положении

на спи­не, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка про­исходит сокращение

круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует

прикасаться к губам) происходит опускание губы, откло­нение языка и поворот головы в

сторону раздражителя. Рефлекс особенно хо­рошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу

первого года.

Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать

активные сосательные движения. Исчезает к концу перво­го года.

Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге

орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 мес.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается на­давливанием большими

пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и

сгибанием головы. Исчезает к 3 мес.

Хватательный рефлекс. Этот рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании

пальцев, вложенных в ладонь ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над

опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если

надавливать на подошву у основания II —III пальцев, что вызовет подошвенное сгибание

пальцев. Ис­чезает на 2 —4-м месяце.

Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ре­бенка, находящегося

на руках у врача, резко опускают на 20 см. а затем под­нимают до исходного уровня; можно

быстрым движением разогнуть нижние конечности или ударить по поверхности, на которой

лежит ребенок, на рас­стоянии 15 —20, см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия

ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает ру­ки в

исходное положение. Движение руки носит характер охватывания. Этот рефлекс сохраняется

до 4 мес.

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошшы по на­ружному краю стопы

в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца

и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Рефлекс остается физиологичным до 2 лет.

Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и

коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положитель-

ном рефлексе это сделать не удается. Этот рефлекс исчезает после 4 мес.

Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая

указательными пальцами голову. Приподнятый в таком положе­нии ребенок сгибает ноги

в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной

стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 мес.

Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры

ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности,

не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне ниж-

ней трети голеней. Рефлекс исче­зает к 2 мес.

Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище

были расположены по средней линии. В таком по­ложении ребенок на несколько мгновений

поднимает голову и совершает пол­зающие движения (спонтанное ползание). Если подставить

под подошвы ре­бенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползанье» включаются руки и он

начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и

указательным пальцами по паравертебральным линиям в напра­влении от шеи к ягодицам.

Раздражение кожи вызывает выгибание тулови­ща дугой, открытой кзади. Иногда при этом

разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым

отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища,

сгибание верхних и нижних конечностей, при­поднимание головы, таза, иногда мочеиспускание,

дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.

Исчезает к 4 мес. На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и

головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.

Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением головы в пространстве.

У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус разги­бателей шеи, спины, ног. Если же его

перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей шеи, спины, конечностей.

Симметричный шейный тонический рефлекс. При пас­сивном сгибании головы

новорожденного, лежащего на спине, происходит по­вышение тонуса сгибателей рук и

разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения.

Об изменении тонуса можно су­дить по увеличению или уменьшению сопротивления при

пассивном разгиба­нии конечностей.

Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для про­верки этого рефлекса голову

ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касался плеча.

При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковре-

менное разгиба­ние), и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекс исчезает к кон-

цу первого года.

Туловищная выпрямительная реакция. При соприкосновении стоп ребенка с

опорой наблюдается выпрямление головы. Эта реакция формируется с конца 1-го месяца.

Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе под­нимает голову, верхнюю

часть туловища и руки, опираясь на плоскость рука­ми, удерживается в этой позе. Этот

рефлекс формируется к 4 мес.

Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок раз­гибает и поднимает ноги. Этот

рефлекс формируется к 5 —6 мес.

Простые шейные и туловищные установочные ре­флексы.

Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно,

а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Эти рефлексы

появляются с рождения и видоизме­няются к 5 —6 мес.

Цепной установочный рефлекс с туловища на ту­ловище. Поворот плеч ребенка в сторону

приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону, но не одновременно,

а раздельно. По­ворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Этот рефлекс фор­ми-

руется к 6 —7 мес.

Рефлексы у детей первых месяцев жизни

У детей первых месяцев жизни исследование начинают с выявления врождённых безусловных рефлексов.

Врождённые безусловные рефлексы

Выделяют сегментарные и надсегментарные двигательные автоматизмы. Сегментарные двигательные автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматизмы).

Ладонно-ротовой рефлекс: вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребёнка. Ответная реакция — открывание рта и сгибание головы .

Поисковый рефлекс: при поглаживании кожи в области угла рта (не следует прикасаться к губам) происходят опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

Сосательный рефлекс: если вложить в рот ребёнка соску, то он начинает совершать сосательные движения. Рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни.

Хватательный рефлекс: схватывание и прочное удержание пальцев, вложенных в ладонь ребёнка. При этом иногда удаётся приподнять ребёнка над опорой .

Рефлекс Моро можно вызвать различными приёмами: приподняв ребёнка за руки таким образом, чтобы затылок соприкасался с поверхностью стола, быстро опустить его; ударить по поверхности, на которой лежит ребёнок, с двух сторон от головы на расстоянии 15-20 см. В ответ ребёнок вначале отводит руки в стороны и разжимает пальцы (первая фаза), а затем через несколько секунд возвращает руки в исходное положение (вторая фаза); при этом руки как бы охватывают туловище.

Защитный рефлекс: если новорождённого положить на живот лицом вниз, голова его поворачивается в сторону.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы: ребёнка берут за подмышечные впадины со стороны спины, поддерживая большими пальцами голову. Приподнятый таким образом ребёнок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Поставленный на опору, он опирается на неё полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. При лёгком наклоне туловища вперёд ребёнок совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движением рук.

Рефлекс ползанья: ребёнка кладут на живот таким образом, чтобы голова и туловище были расположены по одной линии. В таком положении ребёнок на несколько мгновений поднимает голову и совершает движения, имитирующие ползание. Если подставить под подошвы ребёнка ладонь, он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, и в «ползанье» включаются руки.

Рефлекс Галанта: при раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника ребёнок изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя .

Рефлекс Переса: если лежащему на руке исследователя ребёнку провести пальцем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвонков, он поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги .

Этот рефлекс вызывает у новорож- дённого отрицательную эмоциональную реакцию.

Надсегментарные позотонические автоматизмы осуществляются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы.

Лабиринтные установочные рефлексы вызываются изменением положения головы в пространстве. У ребёнка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если его перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей этих частей тела.

Верхний рефлекс Ландау: если ребёнка 4-6 мес держать свободно в воздухе лицом вниз (на руках, расположенных под его животом), он поднимает голову, устанавливает её по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища.

Нижний рефлекс Ландау: в положении на животе ребёнок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5-6 мес.

Большинство сегментарных безусловных рефлексов значительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Своевременное появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о полноценности развития нервной системы ребёнка 1-го года жизни. Слабость безусловных рефлексов, преждевременное их угасание, чрезмерная выраженность, запаздывание появления или задержка угасания свидетельствуют о неблагополучии в состоянии ребёнка.

Сухожильные рефлексы

Сухожильные рефлексы вызывают, постукивая по сухожилиям согнутым пальцем или специальным резиновым молоточком. У детей до 2 лет сухожильные рефлексы оживлены, имеют широкую зону вызывания. В этом же возрасте у здоровых детей положителен симптом Бабински, что свидетельствует о недостаточной зрелости нервной системы. После 2 лет выявление симптома Бабински считают признаком повреждения пирамидных путей.

Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек

Кожные рефлексы определяют у детей так же, как и у взрослых, но обычно они бывают более слабыми. Подошвенный рефлекс появляется после 2 лет. Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, гло- точный) непостоянны и также могут отсутствовать у здоровых детей.

Висцеральные и вегетативные рефлексы

Висцеральные и вегетативные рефлексы (глазосердечный, солнечного сплетения, зрачковый, пиломоторный) аналогичны таковым у взрослых, но проявляются обычно менее отчётливо. Выраженный стойкий красный дермографизм нередко выявляют у детей с перинатальным поражением ЦНС и вегето-висцеральными нарушениями.

Понравилась статья? Поделись ссылкой

Один из физиологических рефлексов новорождённых, относится к группе мезенцефальных установочных рефлексов. Установочный лабиринтный рефлекс является новым этапом развития двигательной сферы, сменяя тонический лабиринтный рефлекс. Он способствует переходу ребёнка из горизонтального положения в вертикальное.

Техника вывления: ребенка держат свободно в воздухе лицом вниз. Вначале он поднимает голову (результат лабиринтной установочной реакции), так что лицо находится в вертикальной позиции, а рот – в горизонтальной, затем наступает тоническое разгибание спины, ног. Иногда оно может быть настолько сильным, что ребенок изгибается дугой, открытой кверху («поза Бэтмена»). Если пригнуть голову ребёнка к груди, разгибательный тонус исчезает и тело складывается, как перочинный нож. Рефлекс появляется в возрасте 5-6 мес, а его отдельные элементы (см. ниже) – раньше. На втором году жизни он начинает угасать.

Рефлекс Ландау (источник: http://www.cecsep.usu.edu/ resources/general/atdatabase/positioning/images/IMAGE106.jpg)

Что касается «появления отдельных элементов рефлекса Ландау», то они появляются ок. 2 месяцев и могут наблюдаться при положении ребёнка на ровной поверхности. Так, приподнимание и удерживание головы, возникающие у ребёнка в положении на животе, отмечается в норме со 2-го месяца жизни. Позже (после 2 месяцев) ребёнок, будучи повёрнутым на живот на ровной поверхности, опирается на предплечья, затем (с 3-4-го месяца) – на разогнутые руки (т.н. верхний установочный рефлекс Ландау). В последующем (в 5-6 месяцев) у него разгибаются ноги и приподнимается таз (т.н. нижний установочный рефлекс Ландау), после чего он становится на четвереньки.

Верхний и нижний рефлексы Ландау (источник: http://www.tiensmed.ru/news/uimg/37/razvdetei-m9k.jpg)

Патологические рефлексы

Патологические рефлексы выражаются в нестандартной двигательной реакции на прикосновение, и являются симптомом для определения разных заболеваний. Такая реакция помогает врачам диагностировать у пациента наличие психологических или неврологических болезней.

Некоторая реакция тела, которая у детей считаются нормальной, у взрослого же человека является отклонением. Патологическая реакция тела на контакт с каким-либо предметом бывает как условной, так и безусловной. На сегодняшний день существует множество названий различным патологическим рефлексам.

На их появление может повлиять поражение главного нейрона головного мозга, его путей, ведущие к спинному мозгу и нервов отвечающих за движение.

Различие неестественных рефлексов

Делятся на:

• Рефлекс верхних конечностей. Сюда входит нездоровая реакция рук на раздражитель. Это можно увидеть в непроизвольном захвате и удержании предмета. Выявить их можно если потрогать кожу ладони у основания пальцев.

• Рефлекс нижних конечностей. Они выражаются в нездоровом реагировании на раздражение стоп. Увидеть его можно при постукивании молоточком. В этот момент пальцы начинают разгибаться, сгибаются стопы.

• При патологической реакции ротовых мышц, происходит неправильная работа мышц на лице.

Появится патологические рефлексы могут в таких случаях, как:

• при повреждении инфекцией коры мозга;

• при опухоли или заболевание мозга;

• мозг страдает гипоксией, ему не хватает кислорода;

• при инсульте;

• ребёнок страдает ДЦП;

• человек находится в коме или парализован;

• могут появиться после травмы.

Также причиной бывают различные болезни нервной системы, головного мозга или повреждения нейронных связей.

Какие бывают

Считается нормальным, если тонические рефлексы у ребёнка проявляются до трёх месяцев. Когда они начинают проявляться на пятом, это может говорить о том, что ребёнок поражен ДЦП. При этом заболевании двигательные автоматизмы не угасают, а развиваются и далее.

Шейно-тонический рефлекс — при изменении положения головы меняется тонус мышц шеи, туловища и конечностей.

Ассиметричный шейный тонический рефлекс, выражается усилением тонуса мышц рук и ног, если голова поворачивается бок. В той стороне, куда развернуто лицо, срабатывают разгибательные мышцы, а с обратной, наоборот, сгибательные.

При лабиринтно тоническом рефлексе, у ребёнка который лежит на спине выражен повышенный тонус разгибательных мышц. Когда ребёнок находится в положении лёжа на животике, больше выражены сгибательные.

Лабиринтные и шейные тонические рефлексы являются рефлекторными изменениями тонуса под влиянием раздражений, которые исходят из мышц и суставов шеи и лабиринтов.

Рефлекс Ландау или лабиринтный установочный рефлекс, представляет собой новый этап в развитии двигательной сферы новорожденного. Он сменяет тонический лабиринтный рефлекс. Бывает двух видов: нижний и верхний.

Рефлекс Ландау помогает ребёнку перейти из горизонтального к вертикальному положению. Будет хорошим признаком, если ребёнок, лёжа на животе, начинает поднимать голову с двух месяцев, а на четвёртом начинает опираться на разогнутые ручки. В полгода у него постепенно разгибаются ноги, и приподнимается зад. В дальнейшем ребёнок начинает установить на четвереньки. Если малыш не развивается правильно в эти месяца, это является задержкой развития головного мозга.

Рефлекс Бабинского можно выявить, если провести по подошве ноги молоточком или зубочисткой. Необходимо это сделать от пятки до пальцев стопы. В этот момент разгибается большой палец или могут развестись веером все. Само это движение происходит мягко, без ощущения боли.

Причиной появления этого патологического рефлекса является медленное продвижение сигнала по двигательным каналам, а также нарушение возбуждения нужных участков головного мозга.

Поддается ли лечению?

Сами рефлексы не являются болезнью поэтому не лечатся. Они являются симптомом какого-либо психоневрологического нарушения. Это свидетельство того что в работе мозга и нервной системы существуют проблемы. Поэтому вначале специалисты стараются найти причину их возникновения. Только после этого врач ставит диагноз и приписывает соответствующее лечение. Патологические рефлексы служат хорошим индикатором помогающим выявить тяжесть заболевания.

Чтобы предостеречь себя от вероятности возникновения патологических рефлексов, необходимо отказаться от алкоголя, напитков содержащих кофеин, а также курения. Стоит начать активно заниматься спортом, правильно питаться. Если имеются проблемы с сердечно сосудистой системой то нужно их своевременное лечение.

Как только будут обнаружены отклонения в движении ребёнка необходимо сразу же обращаться к врачу. Так как чем раньше начнётся курс лечение, тем больше шансов на то, что в будущем малыш будет жить полноценной здоровой жизнью.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *