Содержание

>Плотное прикрепление плаценты: ручная работа 

/О беременности/Беременность/Наблюдение беременности. Здоровье

Когда проводят ручное отделение плаценты

  • К чему крепится плацента: децидуальный слой
  • Почему отделяется или не отделяется плацента
  • Почему возникает плотное прикрепление плаценты
  • Плотное прикрепление плаценты: как определить
  • Ручное отделение плотно прикрепленной плаценты: процедура и последствия

Одна из самых неприятных и, зачастую, неожиданных ситуаций для роженицы: ребенок уже благополучно появился на свет, но вместо спокойного отдыха и поздравлений от родных – наркоз и оперативное вмешательство.

Почему не отделяется послед, как происходит ручное отделение плаценты, и какие последствия это будет иметь?

К чему крепится плацента: децидуальный слой

Эмбрион попадает в матку на стадии бластоцисты. Это уже не просто оплодотворенная яйцеклетка, а несколько сотен клеток, разделенных на внешний и внутренний слой. Но даже бластоциста слишком мала, чтобы без труда закрепиться на стенке матки. Для этого нужны особые условия и «особо гостеприимная» внутренняя среда.

Именно поэтому на 25-27 день цикла эндометрий – внутренний слой матки – начинает кардинально изменяться. Клетки становятся крупнее, в них накапливается гликоген – это основной способ нашего организма хранить питательную глюкозу, именно им будет питаться эмбрион в первые дни после имплантации. Рост уровня гормона прогестерона в крови, возникающий при удачном оплодотворении, подстегивает изменение клеток эндометрия – они образуют так называемый децидуальный слой. После имплантации эмбриона он уже буквально везде: между стенкой матки и эмбрионом (базальная оболочка), вокруг зародыша (капсулярная оболочка) и на всей поверхности матки (париетальная оболочка).

” Последние две с ростом малыша постепенно истончаются и сливаются друг с другом, а вот базальная оболочка, находящаяся под плацентой, растет, утолщается и становится двуслойной. Внутрь полости матки обращен компактный слой (stratum compactum), в которой проходят выводные протоки желез. За ним — губчатый (пористый) слой (stratum spongiosum), который состоит из множества гипертрофированных желез.

Базальная децидуальная оболочка не гладкая: на ней к третьему месяцу беременности появляются выросты-перегородки (септы), которые образуют своеобразные «чашечки», куда поступает материнская кровь. В эти чашечки погружены ворсины хориона (хорион – зародышевая часть плаценты, а его ворсины — структуры, образованные кровеносными сосудами плода). Они словно «выстилают» чашечки изнутри.

Почему отделяется или не отделяется плацента

Возможно, вы обратили внимание, что жесткой связи между плацентой и стенкой матки нет. Они прилегают друг к другу, но в норме ворсины хориона не прорастают глубоко в базальную оболочку: ее внутренний пористый слой становится непреодолимой преградой. В последовый (третий) период родов, уже после появления на свет малыша, матка начинает сжиматься. При этом плацента отслаивается легко и сравнительно безболезненно.

” Чтобы лучше представить себе происходящее, вообразите воздушный шар, к которому приделали тонкую пластилиновую лепешку. Пока шар надут и сохраняет свои размеры – конструкция стабильна. Однако если вы сдуете шарик, пластилиновая лепешка отслоится.

К сожалению, так происходит не всегда. Если базальный слой истончен и деформирован, то ворсины хориона в поисках питания прорастают прямо в него. Теперь, если вернуться к нашей аналогии и «сдуть воздушный шарик», пластилиновая лепешка будет растягивать резину, и вам придется приложить усилия, чтобы разлепить эту конструкцию. Плацента не позволит сократиться тому участку матки, к которому прикрепилась, и, соответственно, сама не отделится.

” Так возникает плотное прикрепление (или ложное приращение) плаценты. Это сравнительно редкая патология – 0,69% от всех случаев родов.

Бывает и хуже – если децидуальный слой и вовсе не развит, что обычно бывает на месте рубцов после хирургических вмешательств и воспалений, ворсины хориона прирастают к мышечному слою матки, врастают в него и даже прорастают сквозь стенки матки! Так появляется истинное приращение плаценты – крайне редкая и опасная патология, из-за которой матку ампутируют сразу после рождения ребенка. Об этой ситуации мы подробно рассказывали в статье «Истинное приращение плаценты: крайне редко и крайне опасно».

Почему возникает плотное прикрепление плаценты

Причины ложного и истинного приращения плаценты одинаковы – это локальная дистрофия эндометрия (внутреннего слоя матки), которая возникает по целому ряду причин.

  • Рубцы на стенке матки. Они могут возникнуть после любого хирургического вмешательства: кесарева сечения, аборта, удаления новообразований и даже диагностических выскабливаний.

  • Воспалительный процесс в матке – эндометрит. Он может быть вызван хламидиозом, гонореей, другими заболеваниями, передающимися половым путем, а также бактериальными инфекциями, например, осложнениями после медицинского вмешательства.

  • Новообразования в матке, например крупные подслизистые миомы.

  • Высокая активность хориона: из-за нарушения ферментативного равновесия ворсины хориона проникают в глубокие слои базальной оболочки.

  • Гестоз, вызванный нефритом (воспалением почек) во время беременности.

Плотное прикрепление плаценты: как определить

В отличие от истинного приращения плаценты, плотное прикрепление редко определяется в ходе дородового ультразвукового исследования. Подозрение может возникнуть, если изменения проявляются в самой плаценте. Она утолщена или, напротив, истончена (кожистая плацента), у нее есть добавочные дольки, причем порой удаленные от основной плацентарной площадки. Но чаще акушер ставит диагноз уже во время родов, если:

  • в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты, и нет кровотечения;

  • кровопотеря превысила 250 мл, а признаков отделения плаценты нет.

” Хотя считается, что самостоятельного отделения плаценты можно ждать в течение двух часов, это правило действует только при отсутствии признаков кровотечения; потеря 400 мл крови считается критической, а потеря литра крови уже несет риск развития геморрагического шока.

Если отделения плаценты не происходит, перед акушером стоит две задачи. Во-первых, понять, по-прежнему плацента прикреплена к стенке матки или просто не может выйти из ее полости. Для этого существует ряд клинических тестов. Если плацента все еще прикреплена к стенке матки, то:

  • признак Альфельда — наружная часть пуповинного остатка не удлиняется;

  • признак Довженко — пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе;

  • признак Клейна — пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад;

  • признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

Во-вторых, врач должен определить, Идет ли речь об истинном приращении плаценты, которое не заметили на этапе дородового наблюдения, или о ложном. К сожалению, это возможно только при попытке ручного отделения плаценты.

Ручное отделение плотно прикрепленной плаценты: процедура и последствия

Ручное отделение плаценты проводится, как можно понять из названия, руками. Акушер одной рукой снаружи фиксирует дно матки (то есть надавливает на него сверху, со стороны груди), а другую руку вводит непосредственно в полость матки.

” Звучит, конечно, жутковато, но, во-первых, у вас в матке только что был целый младенец – по сравнению с ним рука акушера имеет весьма скромные размеры. Во-вторых, вы ничего не почувствуете – эта процедура проводится только под полным внутривенным обезболиванием.

Что делает акушер? Он аккуратно нащупывает край плаценты и кончиками пальцев производит «пилящие» движения. Если плацента не прирощена, ворсины хориона не проросли сквозь базальную оболочку, то она сравнительно легко отделяется от стенки матки. Чтобы ускорить этот процесс, внутривенно водят медикаменты, вызывающие спазм мускулатуры матки.

Врач не выводит руку из полости матки сразу же после этого: сперва он проводит ручное обследование — не осталось ли где-то дополнительной доли, не порвалась ли сама плацента?

Если же ворсины хориона плотно вросли в тело матки, то при попытке ручного отделения плаценты врач неизбежно травмирует мышечный слой. Сложности при отделении, а главное – обильное кровотечение при попытке воздействовать на плаценту (ведь повреждается мышца!) говорит о том, что медики имеют дело с истинным приращением плаценты. К сожалению, в этом случае матку, скорее всего, придется немедленно удалить.

Разумеется, после такого вмешательства могут возникнуть осложнения различной степени тяжести.

  • Обильное кровотечение и геморрагический шок (критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей). Особенно велика вероятность развития осложнения при частичном плотном прикреплении плаценты.

  • Прободение матки – разрыв стенки матки может возникнуть при попытке акушера отделить приросшую плаценту.

  • Воспаление матки (эндометрит) и сепсис (заражение крови). После родов матка – это, практически, сплошная раневая поверхность. Вероятность случайно занести инфекцию даже при соблюдении всех мер предосторожности довольно высока. Именно поэтому женщинам после ручного отделения плаценты прописывают курс антибиотиков.

К сожалению, вероятность плотного прикрепления или даже истинного приращения плаценты, а также ее предлежания в ходе последующих беременностей будет только возрастать.

Однако строгое соблюдение рекомендаций вашего лечащего врача позволит вам справиться с этой ситуацией с минимальными потерями. Легких вам родов и счастливого материнства!

5.09.2018 Подготовила Алена Новикова Материалы, использованные при подготовке публикации

Патология прикрепления плаценты и пуповины при беременности: патогенез

Патология прикрепления плаценты и пуповины при беременности

Плацента образуется внутри эндометрия. Этот функциональный слой во время беременности называется децидуальным. Такая оболочка на 40-й неделе вынашивания плода располагается под «детским местом». Во время родов она отделяется, сосуды эндометрия сокращаются, и этот процесс помогает избежать маточного кровотечения.

  • В случае, если у будущей мамы развивается воспаление в матке, дистрофия или происходят рубцовые изменения слизистой оболочки, тогда губчатый слой плаценты замещается соединительной тканью.
  • Она обрастает ворсинами и во время родов не сможет самопроизвольно отделиться от матки.

В акушерстве выделяется несколько патологий прикрепления плаценты и пуповины при беременности. Такие аномалии бывают разными по глубине врастания плаценты в глубоколежащие слои матки, а также по распространенности приращения плацентарной ткани:

Плотное прилежание плаценты:

  • Это самый популярный вид патологического прикрепления ткани плаценты к матке.
  • Выше было описано, что ворсинки хориона могут доходить вплоть до базального слоя и хорошо прикрепляться к стенкам матки вместе с плацентой.

Низкое прикрепление плаценты:

  • Частая патология, встречается в 15-20% случаев.
  • Если появляется после 28 недель беременности, врач уже ставит диагноз «предлежание плаценты», так как в этом случае детское место частично перекрывает маточный зев.
  • Но очень хорошо, что только у 5% беременных женщин, низкое расположение плаценты сохраняется до 32 нед. И только у 1/3 из них — это 5%, плацента будет в данном положении оставаться и к 37 неделе.

Предлежание плаценты:

  • Доходит до внутреннего зева или перекрывает его.
  • Встречается у беременных второй и более раз.
  • Чаще возникает, если были аборты или гинекологические операции после родов.
  • Кроме этого, развитию такой патологии способствуют разные опухоли и аномалии развития матки.
  • Данное заболевание может повлечь за собой сильные кровотечения и сложности с родами.

Приращение плаценты (истинное приращение):

  • Ворсины хориона проходят через децидуальную оболочку в миометрий.
  • Распространенность приращения в глубину может быть, как незначительным, так и достаточно выраженным.
  • Проникновение ворсин происходит через все слои матки, вплоть до серозной оболочки.
  • Самые тяжелые последствия в виде патологического прикрепления плаценты чаще всего возникают при патологических изменениях со стороны матки.

Аномальное и патологическое прикрепление пуповины, прежде всего, связано с дефектной имплантацией пупочного тяжа. В итоге пупочный канатик располагается вне участка трофобласта. Так результатом такой патологии являются:

  • Оболочечное пуповинное прикрепление – пуповина крепится к оболочкам плода.
  • Краевое прикрепление – пуповина крепится к краю плаценты, а не к ее центру.
  • Единственная артерия пуповины в половине случаев может сочетаться с пороками развития плода: сердца, почек, мочевых путей, половых органов, опорно-двигательного аппарата. Такая патология встречается в 3-4 раза чаще при таких отклонениях, как многоплодная беременность и сахарный диабет у матери.

Стоит отметить, что при плотном прилежании плаценты, не возникает активное маточное послеродовое кровотечение, так как «детское место» не отделяется от стен матки. Если прикрепление неполное, тогда кровопотеря может быть интенсивной.

Патология плаценты при беременности: классификация, виды нарушений, обзор

Патология плаценты при беременности

По международной классификации болезней различают следующие патологии плаценты при беременности:

Первичная гипоплазия плаценты

  • Она может быть первичной, когда развитие тканей определяют генетические задатки организма беременной женщины.

Вторичная гипоплазия плаценты

  • Развивается такая патология, если у будущей матери есть хронические заболевания других органов, отягощающих течение нормально развивающейся беременности.
  • В основном это происходит при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с атеросклерозом, гипертонической болезни.
  • Если во время позднего токсикоза начинается резко снижаться скорость кровотока в сосудистой системе плаценты, то правильное развитие плацентарного барьера нарушается, возникают признаки первичной или вторичной (более сложной формы) гипоплазии, что сказывается на внутриутробном развитии плода.

Если плацента имеет нормальное строение, а признаки нарушения развития плода все ярче проявляются, то возможно происходит более глубокое нарушение, на уровне клеток и их органелл. Это могут быть следующие виды нарушений:

  • Сосуды промежуточных и стволовых ворсин воспалены и происходит сужение их просвета.
  • Развивается метаморфоз синтиотрофобластов.
  • Склерозируются участки ворсинчатого хориона.
  • Появляются некротизированные участки в ворсинчатом хорионе.

Вот еще обзор нескольких патологий плаценты и пуповины, которые могут возникать у беременной женщины на разных стадиях:

  • Маловодие — нарушается секреция и обмен околоплодных вод. Диагноз ставится, если объем вод менее 500 мл. Может развиваться при врожденных заболеваниях беременной женщины (поликистоз почек, уропатии), переношенной беременности, преждевременный разрыв оболочки.
  • Многоводие — избыточное накопление околоплодных вод (более 1,5 литров). Развивается из-за попадания инфекции, пороков развития плода, обширной гемангиомы плаценты, сердечные заболевания и сахарный диабет у матери.
  • Амниотические перетяжки. Могут внедряться в тело плода и вызывать различные повреждения: ампутация конечностей, черепно-лицевые деформации.
  • Хориоамнионит — инфекция внутри плодных оболочек и амниотической жидкости. Развивается патология при преждевременном разрыве плаценты или во время неправильно проведенной диагностики: биопсия, амниоскопия. Возбудители — стрептококки, стафилококки, энтерококки и другие бактиерии.

Все эти изменения на клеточном уровне составных частей плаценты, вызывают нарушения поступления кислорода и питательных веществ к плоду. Происходит задержка развития плода относительно нормальных показателей беременности.

Патология плаценты при беременности: симптомы, диагностика

Патология плаценты при беременности: диагностика

Важно, при любых отклонениях при патологиях плаценты при беременности, своевременно обратиться к врачу. Поэтому стоит знать симптомы:

  • Возникновение внутреннего или наружного кровотечения.
  • Появление ретроплацентарной гематомы при возникновении внутреннего кровотечения.
  • Развитие маточно-плацентарной апоплексии в виде «матки Кювелера».
  • Значительное снижение сократительной способности, которая может доходить до атоническокой стадии.
  • Развитие ДВС-синдрома за счет проникновения масс тромбопластина в сосудистое русло. Нарушение свертываемости приводит к усилению кровотечения, как внутреннего, так и наружного.

Диагностика:

  • Ультразвуковое исследование. При этом проводят дифференциальную диагностику патологических изменений плаценты с шеечной беременностью, разрывом матки или преждевременной отслойкой плаценты.
  • Пальцевое влагалищное исследование через своды для оценки плотности матки.
  • Лабораторное исследование свертывающей системы на выявление признаков ДВС-синдрома.

Обязательно исследуется коагулограмма — ПТИ, АЧТВ, РФМК, фибриноген, тромбиновое время и тромбоэластограмма.

Патология плаценты: клинический протокол, лечение

Патология плаценты

Понятие «патология плаценты» включает в себя процессы маточно-фето-плацентарной недостаточности. Согласно федеральному стандарту, разработан клинический протокол диагностики и лечения патологических состояний плаценты у беременных.

Клинический протокол лечения — это алгоритм строгих правил, которые минимизируют побочное действие лекарств и диагностических манипуляций на здоровье беременной женщины. В частности, при патологии плаценты лечение начинают после постановки диагноза «маточно-фето-плацентарная недостаточность». В комплекс лечебных мероприятий входят:

  • Восстановление микроциркуляции в сосудах и капиллярах плаценты. Таким образом нормализуется главное нарушение в плаценте — маточно-плацентарный кровоток.
  • Тонус сосудов плаценты и гладкой мускулатуры матки при внутривенном введении бета-миметиков.
  • Техника инфузии препаратов — дозированная через инфузомат. Терапию проводят до тех пор, пока не будет зарегистрирован на УЗИ матки клинически значимый эффект. После такого инфузионного курса пациентку с патологией плаценты переводят на прием таблетированных форм аналогичных препаратов.
  • Проведение гипотензивных мероприятий. В зависимости от того, каковы значения артериального давления перед началом терапии, назначают или комплексную гипотензивную терапию либо применяют щадящую схему лечения монопрепаратом.

Любое лечение должно проводиться только под наблюдением доктора. Самолечение недопустимо. Также при первых признаках недомогания, следует срочно обращаться за помощью, а при плановом осмотре, сообщать акушеру-гинекологу все неприятные симптомы, которые появились в последнее время.

Заболевания матери и плода — патология плаценты: осложнения

Патология плаценты

Ниже приведены возможные осложнения патологии плаценты, заболеваний матери и плода:

Кровотечение

  • Иногда роды могут быть настолько тяжелыми, что во время процесса или после него, может начаться сильное вагинальное кровотечение.
  • Кровотечение обычно не сопровождается болью, хотя у некоторых женщин могут возникать спазмы матки во время кровотечения.
  • Кровотечение из плаценты может увеличить риск преждевременного разрыва плодных оболочек, которое приводит к преждевременным родам.

Приращение плаценты

  • Происходит, когда плацентарная ткань слишком глубоко врастает в матку, прикрепляясь к мышечному слою.
  • Это приводит к затруднению отделения плаценты от стенки матки при родах.
  • Данное осложнение может вызвать опасное для жизни кровотечение.

Дистоция плода

  • Такое осложнение указывает на нетипичный размер или положение плода, которое приводит к тяжелым родам.
  • Лечение проводится физической активностью для изменения положения плода или с помощью кесарева сечения.

Vasa praevia

  • Возникает, когда плодные оболочки, соединяющие пуповину и плаценту, перекрываются или находятся в пределах 2 см от внутренней шейки матки.
  • Кровотечение, сопровождающее Vasa praevia, ставит под угрозу, в первую очередь, жизнь ребенка, а не матери.

Фетальная анемия

  • Фетальная анемия возникает, когда количество циркулирующих эритроцитов и гемоглобина у плода падает ниже нормального уровня.
  • Отслойка плаценты. Это состояние, при котором плацента отделяется от матки, нарушая снабжение ребенка кровью и питательными веществами, и может поставить под угрозу жизнь нерожденного ребенка.

Инфаркты в плаценте

  • Это области неживых тканей в плаценте, которые вызывают снижение кровотока.
  • Они могут появиться с гипертонией, которая вызвана беременностью.

Кроме этого, патология плаценты может оказывать значительное эмоциональное воздействие на беременную женщину и даже стать причиной депрессии.

Патология плаценты: профилактика

Патология плаценты: профилактика

Профилактика имеет огромную роль при любых состояниях, а тем более при беременности. Следует перечислить основные профилактические мероприятия по борьбе с патологиями плаценты:

  • Снижение количества абортов — выскабливания, кюретаж, путем предупреждения нежелательных беременностей: использование контрацептивов.
  • Лечение воспалительных, гормональных и инфекционных заболеваний женской репродуктивной системы.
  • Ограничение применения препаратов для сохранения беременности, а так же оперативных родоразрешений без обоснованных на то причин.
  • Несостоятельность рубца на матке после предыдущих родов необходимо корректировать вне беременности с помощью реконструктивно-восстановительной трансвагинальной пластики.
  • Снижение частоты применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
  • Проведение бесед и консультаций с женщинами на тему риска опасности беременности после 35 лет.
  • Лечение экстрагенитальной патологии у женщины.

Также следует знать, что при диагностировании миомы матки у женщины, желающей забеременеть, необходимо ее удаление.

Милованов «Патология системы мать-плацента-плод»

Милованов «Патология системы мать-плацента-плод»

Такая полезная книга, как «Патология системы мать-плацента-плод» А.П. Милованова, служит отличным руководством для врачей. В ней раскрыты и описаны патологические процессы. Рассматриваются вопросы гистогенеза, функциональной морфологии плаценты.

  • Все ситуации подробно раскрываются и объясняются врачами профессионалами.
  • Благодаря изучению книги, мамы заметно сократят количество выкидышей, научат правильно вести себя во время родов.
  • В такой книге имеется большое количество рекомендаций, которые помогают подробно изучить ситуацию, найти верное решение.
  • Информация подана понятным и доступным языком.

Когда нужно расширить кругозор и найти ответ в сложных случаях, руководство данного издания станет идеальным помощником. Книга предназначена для патологоанатомов, акушеров и врачей других специальностей. Такое пособие, которое обезопасит от спонтанных выкидышей, и на реальных примерах покажет, как нужно правильно следить за роженицами и их детьми. Каждый случай индивидуален, поэтому справочник очень обширный и переполнен разной полезной информацией.

Плотное прикрепление плаценты

Наружные приемы выделения последа.

1) Прием Абуладзе — переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться. При этом происходит повышение внутрибрюшного давления. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:

2) Прием Гентера — врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:

3) Метод Креде-Лазаревича — врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец — на переднюю поверхность и выдавливает послед. При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа. Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол. Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода. Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь. Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки. Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки.

По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки. Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты. Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки.

Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки):

1. Плотное прикрепление плаценты

2. Истинное приращение плаценты

При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия. При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты. Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты.

При этом не возникает кровотечение. Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты. При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты.

Истинное приращение плаценты — происходит инвазия ворсин плаценты на ту или иную глубину миометрия. В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты:

1) Placenta acraeta — от контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины

2) Placenta incraeta — прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия

3) Placenta percraeta — прорастание ворсин плаценты более чем на половину толщины миометрия, вплоть до серозной оболочки.

Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты. При этом не возникает кровотечение.

Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты. При этом развивается кровотечение.

Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты:

1) Причины, зависящие от состояния материнского организма

2) Причины, зависящие от состояния плодного яйца.

Причины, зависящие от состояния материнского организма:

1. Атрофические и дегенеративные изменения эндометрия (воспалительного, травматического генеза):

· хронический эндометрит

· аборты

· внутриматочные контрацептивы

· выскабливание

· многорожавшие женщины

2. Рубцы на матке:

· после кесарева сечения

· после миомэктомии

3. Имплантация плодного яйца в месте с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия:

· в нижнем сегменте

· в перешейке

4. Аномалии развития матки

5. Половой инфантилизм

6. Опухоли матки

7. Дефицит антитрофобластических ферментов в эндометрии.

Причины, зависящие от состояния плодного яйца:

1) нарушение соотношения (нарушение функционального равновесия) в системе гиалуроновая кислота/гиалуронидаза

2) повышение активности протеолитических ферментов трофобласта.

Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты.

Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты.

С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты.

Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо!

Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты.

Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения.

Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты.

При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер.

Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки,

а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).

Вопрос 30: Плотное прикрепление и приращение плаценты.

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 12

Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

· нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

· травмы мягких тканей родовых путей;

· наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев.

Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки, представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:

· патологическое прикрепление плаценты;

· гипотония матки;

· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

К патологическому прикреплению плаценты относят:

· плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

· приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

· врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

· прорастание плаценты (placenta percreta).

Причины плотного прикрепления и приращения плаценты:

1) зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов;

2) связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой;

3) обусловленные патологией расположения плаценты.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором —кровотечение начинается и может быть весьма обильным, если плацента на каком-то участке начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространстрв, заполненных материнской кровью.

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

· неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

· чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

· послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.

Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).

ДИАГНОСТИКА

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ругного отделения плаценты, показаниями к которой служат: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка; 2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты, ибо установлен диагноз: Placenta accreta. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери.

Объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5% от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000—1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока. Своевременно начатая инфузионная терапия служит профилактикой шока.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде—Лазаревичу.

2. Плотное прикрепление и приращение плаценты.

Кровотечение в послеродовом периоде иногда обусловлено более интенсивным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. При этом различают две формы патологического прикрепления плаценты:

1) плотное прикрепление плаценты;

2) приращение плаценты.

Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.

Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Этиология. Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное определение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также патологические изменения в матке и эндокринных железах (перенесенные эндометриты, миомы матки, гипофункция яичников).

Клиника и лечение. Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Признаки отделения последа отсутствуют.

При отсутствии и кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250–300 мл. и отсутствуют признаки отделения плаценты.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком.

В случаях приращении плаценты попытка ручного отделения ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительной операции чревосечения и удаления матки.

При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечение не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения плаценты и не нарушается целостность межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что еще в большей степени усиливает кровотечение. Грубое обращение с маткой в подобных ситуациях может привести к массивному кровотечению и развитию ДВС-синдрома.

3. Гипо- и атонические маточные кровотечения.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Этиология:

  • неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;

  • дистрофические рубцы миометрия;

  • истощение нервно-мышечного аппарата;

  • нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;

  • задержка в матке последа и его частей.

Клиника гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Методы остановки гипотонического кровотечения:

  1. Катетеризация мочевого пузыря

  2. Наружный массаж матки

  3. Сокращающие вещества внутривенно

  4. Лед на низ живота

  5. Ревизия полости матки рукой и негрубый массаж матки на кулаке

  6. Введение тампона с эфиром в задний свод

  7. Прижатие аорты по Бирюкову, как временное средство при транспортировке

  8. Электроконизация шейки

  9. Поперечный шов на шейке матки по Лосицкой

  10. Вытягивание матки окончатыми зажимами

  11. Деваскуляризация матки.

При неэффективности – лапаротомия и ампутация матки (когда основную роль играет гипотонический компонент), – экстирпация (при коагулопатиях).

При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию, выполняют:

  • перевязку внутренних подвздошных артерий;

  • эмболизация сосудов малого таза

  • при кровотечении необходимо своевременное начало инфузионной терапии.

Разрывы промежности. Классификация:

I степень – разрыв задней спайки

II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень

— неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера

— полный – еще разрыв стенки rectum

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

  • ригидная промежность;

  • высокая промежность;

  • оперативное родоразрешение;

  • быстрые стремительные роды;

  • крупный плод;

  • анатомически узкий таз;

  • неправильное предлежание и вставление головки;

  • неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;

II стадия – отечность, блеск;

III стадия – бледность.

Разрыв – кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1)обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

  1. обработка швов йодом;

  2. туалет промежности;

  3. не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

  4. вставать при I–II степени можно через 6 часов после родов;

  5. на 4–5 день – очистительная клизма;

  6. через день – снятие швов с кожи;

  7. в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

  1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

  2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

  3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

  4. швы на m. levator аni (не завязывать);

  5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani;

  6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

  7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

  8. швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

  1. подъем разрешается к концу 1х суток;

  2. в течение 5-6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

  3. антибиотики;

  4. обезболивающие;

  5. на 5–6 сутки – очистительная клизма;

  6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Разрывы шейки матки. Классификация:

I степень разрыва – до 2-х см;

II степень – больше 2 см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1) рубцовые изменения шейки;

2) дистоция шейки матки;

3) оперативные роды;

4) быстрые, стремительные роды;

5) крупный плод;

6) клиническое несоответствие;

7) неправильные предлежания;

8) нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика: кровотечение из родовых путей; осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Особенности ушивания разрыва шейки матки III степени.

  1. наложение швов после обязательного ручного обследования нижнего сегмента для исключения неполного его разрыва;

  2. ушивая свод влагалища, следует помнить о ходе мочеточника;

  3. накладываются отдельные кетгутовые швы.

Разрывы влагалища. Причины:

  • воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

  • стремительные роды;

  • крупный плод, переношенность;

  • оперативное родоразрешение;

  • длительное стояние головки в полости таза.

Диагностика.

Диагностируются разрывы влагалища по: кровотечению при хорошо сократившейся матке; визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности наложения швов:

1) швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;

2) под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;

3) шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;

4) швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;

5) при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди – уретры.

Частичное плотное прикрепление плаценты

Клиники и отделения: Родовое отделение

Одним из видов патологии, которая проявляется в последовом периоде и является причиной кровотечения, может быть аномалия прикрепления последа, а именно плотное прикрепление, приращение и даже вращение плаценты.

Причиной плотного прикрепления или внедрения плаценты в матку могут быть:

  • патология матки, наличие дистрофических или рубцовых изменений, которые могут возникнуть вследствие частых и множественных абортов, воспалительных осложнений после них. Проникновение хориона в более глубокие слои возникает вследствие неполноценности децидуальной ткани. Это усугубляется при гормональной недостаточности и аномалиях расположения плаценты;
  • повышенная активность хориона, обусловленная повышенной выработкой хориального гонадотропина, повышенной активностью гиалуроновой системы.

Пренатальная (то есть до родов) диагностика возможна при помощи ультразвукового исследования.

Клинические признаки проявляются в III периоде родов. Если плацента прикреплена на всей площади, кровотечения нет, признаков отделения плаценты нет. При частичном прикреплении плаценты после отделения нормально прикрепленной части появляются слабовыраженные признаки отделения плаценты и кровоотделение.

Клиники и отделения: Родовое отделение

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *